犬
の
死
亡
届
平成
岩 見 沢
市 長
年
月
様
届出者
住所
岩見沢市
氏名
狂犬病予防法第４条第４項の規定により、次のとおり犬が死亡したことを届け出ます。
１
２
犬の登録状況
登録年度
犬
住所又は主たる
の
事務所の所在地
年度
鑑札番号
１ 届出者に同じ
２ 岩見沢市
所
氏名または名称
有
者
連 絡 先
電話番号
性
３
平成
死亡した犬
オス（♂）
別
・
メス（♀）
犬
名
４
５
死
亡 年 月 日
備考（ 特記事項
平成
）
年
月
日
日