正 常務理事 事務長 課 長 係 健 康 保 険 被 扶 養 者 （異動） 届 健康保険被保険者証 記号 ○○ 番号 ○○○ 信金 太郎 被保険者氏名 届出事由 被扶養者の氏名 ﾌﾘｶﾞﾅ 新規 氏 除外 シン キン 信金 ハナ コ 名 花子 昭 妻 男 昭 女 平 男 昭 同居 女 平 別居 男 昭 同居 女 平 別居 男 昭 同居 女 平 別居 男 昭 同居 女 平 別居 男 昭 同居 女 平 別居 年 職業 月 日 05 01 月 年収 被保険者 との世帯 万円 無 ○○○ 平成 年 月 異動事由 日 同居 別居 万円 日 扶養するに至った日 (扶養しなくなった日） ○○ 04 01 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 結婚のため 月 万円 日 名 ﾌﾘｶﾞﾅ 年 新規 月 万円 日 名 除外 ﾌﾘｶﾞﾅ 年 新規 月 万円 日 名 除外 ﾌﾘｶﾞﾅ 年 新規 除外 ○○ 年 除外 氏 日 標準報酬月額 生年月日 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 2 4 0 千円 性別 月 名 新規 氏 1 続柄 平 年 除外 氏 6 生年月日 ﾌﾘｶﾞﾅ 新規 氏 ○○ 年 ㊞ 月 万円 日 名 平成 ○ ○ 年 北海道信用金庫健康保険組合理事長 殿 4 月 1 受付印 日提出 事業所の名称 及 び 所 在 地 ○○信用金庫 事 業 主 氏 名 理事長 ○○ ○○ ㊞
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