注文書 「申請届出用紙」
㈱法研報道部申請届出用紙係　行き
FAX 03-3562- 7677
TEL　03-3562-7681
健保組合名:
所属部・ご担当者名
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納　品　場　所：
下記の品物を注文いたします。
・価格は消費税抜き価格です。送料実費と梱包経費（100円）を別途ご負担いただ
きます。
品　名
健康保険高齢受給者証 (06125221)
単価
部数
金額
備考
320
1セット10枚（20名分）
健康保険被保険者資格取得届 (06125300)
1350
4枚×25組
健康保険被保険者資格喪失届 (06125301)
1350
4枚×25組
健康保険・厚生年金　被保険者報酬月額変更届 (06125302)　1800
3枚×25組
健康保険・厚生年金　被保険者報酬月額算定基礎届 (06125303)　1800
3枚×25組
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 (06125308)
400
50枚入り
被保険者・家族　出産育児一時金（付加金）請求書 (06125311)
600
50枚入り
被保険者・家族　埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書 (06125312)
600
50枚入り
被保険者・被扶養者　移送費申請書 (06125316)
700
50枚入り
健康保険被保険者証再交付申請書 (06125320)
600
2枚×25組
1350
2枚×50組
健康保険特定疾病療養受療証 (06125330)
500
1セット20枚
健康保険任意継続保険料還付請求書 (06125332)
400
50枚入り
高額医療費資金貸付申込書 (06125333)
900
3枚×30組
健康保険被扶養者（異動）届 (06125324)
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証 (06125336)
480
1セット20枚
健康保険育児休業等取得者申出書（新規・延長） (06125400)
1500
4枚×25組
健康保険育児休業等取得者終了届 (06125401)
1300
4枚×25組
900
4枚×30組
健康保険被扶養者（異動）届（含3号該当） (06125403)
1350
4枚×40組
健康保険被保険者賞与支払届 (06125404)
1100
2枚×50組
健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届 (06125405)
出産費資金貸付申込書 (06125402)
1500
4枚×25組
健康保険限度額適用認定証 (06125407)
250
1セット10枚（20名分）
一部負担金等（減額・免除・徴収猶予）証明書(06125408)
140
1セット10名分
健康保険産前産後休業取得者申出書(06125409)
1500
3枚×25組
健康保険産前産後休業取得者変更（終了）届(06125410)
1500
3枚×25組
健康保険産前産後休業終了時報酬月額変更届(06125411)
1500
3枚×25組
傷病手当金・傷病手当付加金請求書 (06125306)
任意継続被保険者台帳 (06125307)
出産手当金・出産手当付加金請求書 (06125309)
被保険者・被扶養者　療養費支給申請書 (06125318)
高額療養費（付加金）申請書 (06125319)
健康保険給付記録票 (06125325)
健康保険被保険者資格証明書 (06125326)
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 (06125331)
2000
CD1枚
合計　￥

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