クレジットカード払い申込書

記入例
2
9
6
0
0
0
1
6
0
9
1
3
0
9
9
9
ヒガシニホン ジロウ
東日本 太郎 二郎
3 0 2
0 0 1 1
茨取手市井野32番地
0297
090
××××
××××
××
××××
ヒガシニホン タロウ
東日本 太郎
父
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
1
2
19
3
4
5
㊞
6
《お問合わせ先》 お客さまコールセンター 0120-0365-54
0570-0365-54(携帯電話の客様)