支　給　決　定　伺被保険者配偶出産育児一時金支給決定額者円被保険者 ③分娩年月日事　務　長係出産育児一時金請求書被扶養者 ① 被保険者証の記号・番号常務理事－ ② 事業所の名称平成年月日 ④ 死亡のときはその旨医療施設等の名称 ⑤分娩した場所医療施設等の所在地 ⑥ 配偶者の分娩であるときはその氏名・生年月日昭和平成 ⑨ 出生児が被扶養者かどうかの分娩であるとき被扶養者である・現在加入している健康保険のない日生 ⑩ 出生児が被扶養者でないときはその理由健康保険組合社会保険事務所名　称記号・番号－給付金の振込先 ⑫ 被扶養者認定日後６ヶ月認定日以前に加入以内の分娩であるとき月 ⑧ 被保険者との続柄 ⑦出生児の氏名 ⑪ 資格喪失後６ヶ月以内年 ℡ 普通銀行支店当座健康保険組合社会保険事務所名　称していた健康保険の　記号・番号－ ℡ 上記のとおり申請します。平成年月日住　所被保険者の氏　名印東亞合成健康保険組合理事長殿医師、市区町村長が証明する欄助産婦又は ⑬ 分娩年月日平成 ⑮ 出生児の数単年胎・月多日胎（ ⑭ 生産・死産の別（妊娠第生産・死産月又は第週）児）上記のとおり相違ないことを証明する。平成年月日医療施設の名称・所在地医師・助産婦名市区町村長名印支　給　決　定　伺被保険者配偶出産育児一時金支給決定額者円被保険者 ① 被保険者証の記号・番号○○ － ○○○○○ ③分娩年月日１４月２０ ④ 死亡のときはその旨日凸凹産婦人科医院医療施設等の所在地東京都品川区大井１丁目×－×× ⑥ 配偶者の分娩であるときはその氏名・生年月日昭和平成 ⑨ 出生児が被扶養者かどうか ⑪ 資格喪失後６ヶ月以内の分娩であるとき被扶養者である・現在加入している健康保険のない日生二女健康保険組合社会保険事務所名　称給付金の振込先以内の分娩であるとき月 ⑩ 出生児が被扶養者でないときはその理由記号・番号 ⑫ 被扶養者認定日後６ヶ月認定日以前に加入年 ⑧ 被保険者との続柄東亞愛子 ⑦出生児の氏名係 ○○株式会社 ○○支店 ② 事業所の名称３年医療施設等の名称 ⑤分娩した場所事　務　長出産育児一時金請求書被扶養者平成常務理事－ ℡ 普通銀行支店当座健康保険組合社会保険事務所名　称していた健康保険の　記号・番号－ ℡ 上記のとおり申請します。平成 14 １２年２５月日住　所 ○○市○○町×番地－× 氏　名東亞花子被保険者の印印東亞合成健康保険組合理事長殿医師、市区町村長が証明する欄助産婦又は ⑬ 分娩年月日平成 ⑮ 出生児の数単年胎・月多日 ⑭ 生産・死産の別胎（（妊娠第生産・死産月又は第週）児）上記のとおり相違ないことを証明する。平成年月日医療施設の名称・所在地医師・助産婦名市区町村長名印支　給　決　定　伺被保険者配偶出産育児一時金支給決定額者円被保険者 ③分娩年月日平成 ○○○○○ １４東亞良子 ⑦出生児の氏名東亞愛子の分娩であるとき２０被扶養者で昭和平成現在加入しているない年７月１９日生二女 ⑩ 出生児が被扶養者でないときはその理由健康保険組合　社会保険事務所名　称記号・番号－給付金の振込先 ⑫ 被扶養者認定日後６ヶ月認定日以前に加入 45 ⑧ 被保険者との続柄ある・健康保険の以内の分娩であるとき ④ 死亡のときはその旨日東京都品川区大井１丁目×－×× ⑥ 配偶者の分娩であるときはその氏名・生年月日 ⑪ 資格喪失後６ヶ月以内月凸凹産婦人科医院医療施設等の所在地 ⑨ 出生児が被扶養者かどうか係 ○○株式会社 ○○支店 ② 事業所の名称１０年医療施設等の名称 ⑤分娩した場所事　務　長出産育児一時金請求書被扶養者 ① 被保険者証の記号・番号○○ －常務理事 ℡ 普通銀行支店当座健康保険組合　社会保険事務所名　称していた健康保険の　記号・番号－ ℡ 上記のとおり申請します。平成 14 １２年２５月日住　所 ○○市○○町×番地－× 氏　名東亞太郎被保険者の印印東亞合成健康保険組合理事長殿医師、市区町村長が証明する欄助産婦又は ⑬ 分娩年月日平成 ⑮ 出生児の数単年胎・月多日胎（ ⑭ 生産・死産の別（妊娠第生産・死産月又は第週）児）上記のとおり相違ないことを証明する。平成年月日医療施設の名称・所在地医師・助産婦名市区町村長名印