日本放射線技術学会雑誌 804 臨床技術講座 股関節と肩関節単純撮影の実際 渡辺典男（日本医科大学付属千葉北総病院） 1．股関節撮影を考える 最近，股関節に関するシンポジュウムに参加する機 会があり，そのときの知人の言葉に 「股関節撮影のよ うに単純な撮影に論議が成立しますか」 という内容が あった．確かに背臥位で下肢の内旋のみの撮影に変化 は少ないように感じる．しかし内旋が不十分な場合が 多く，特に症状のある患者ほど内旋が不十分になる傾 向にある．そして不十分な内旋は不正確な大腿骨頸部 の投影となり，診断に影響を及ぼす．正確な投影像を Fig. 1 矢状面の傾斜による大腿骨頸部の正面撮影 得るためには患者の状態を把握し，それぞれの状態に 対応した撮影技術を用いる必要があり，そこには技術 革新の可能性もある．股関節単純撮影を必要とする患 臥位を想定すると，腹臥位では股関節が弛緩した状態 者の状態は，歩行可能な場合や困難な場合，そして股 で内旋となり，変形性股関節症等関節の動きに制限が 関節屈曲可能な場合や困難な場合，また手術後絶対安 ある場合の股関節正面左右同時撮影をはじめ長時間内 静等さまざまである．しかし患者の状態が良くないと 旋を必要とする断層撮影や骨密度測定等に有効である9） きほど正確な股関節単純撮影を必要とされるのも現実 （Fig. 2∼4） ． である．今回は，当院で股関節単純撮影を必要とする 軸位像には正確な大腿骨頸部軸位像のために設計さ 患者の疾患で最も多い大腿骨頸部骨折を中心に，患者 れたラウエンシュタイン法である6）．股関節を90˚屈曲 の状態別に股関節単純正面および軸位撮影について考 し45˚外転することで得られる正確な大腿骨頸部軸位像 えていきたい． 撮影は，さまざまな状態での撮影の基本となる （Fig. 1-1 大腿骨頸部を中心とした股関節撮影 で撮影可能である （Fig. 6） ．また左右股関節を90˚屈曲し 寛骨臼が骨盤のやや前方に位置しているため大腿骨 45˚外転することで同時に撮影可能であり （Fig. 7） ，片方 頸部は20∼25˚後方へ向いている．そこで正確な大腿 を90˚屈曲し45˚外転して軸位とし，もう一方を伸展お 骨頸部の正面像を撮影するためには20∼25˚の内旋を よび内旋で正面とすることも可能である （Fig. 8） ．つま 必要とする7）．しかし下肢を内旋するために存在する り股関節を90˚屈曲し大腿骨が45˚の角度で傾斜した状 特定な筋はなく，複数の筋による動作であり，その作 態が重要である3）．以上は通常の範疇の工夫であり，骨 用は比較的弱い．特に背臥位においては下肢の重さも 折等を伴わない症例の患者が対象となる． 5） ．外転が困難な場合は矢状面を検側に45˚傾けること 加わり，十分な内旋状態を得られない場合が生じる． 正しい正面像に小転子は投影されず，投影されている 1-2 寛骨臼を対象とした股関節撮影 場合は外旋状態を示している． 背臥位で非検側の股関節を屈曲しX線束を90˚傾けて そこで矢状面を非検側に20∼25˚傾斜させて大腿骨 45˚斜入による軸位像と正面像は，股関節の内旋を必 頸部の正面像を得る （Fig. 1） ．しかし左右の股関節正 要としない．この撮影では矢状面を垂直にすることが 面像を同時に撮影する必要がある場合は，両下腿部を 必須条件となる． 5cm程度上昇させ寛骨臼と下肢の高さを補正したり， 大腿部前面を水平にする程度両膝関節を屈曲させる等 1-3 大腿骨頸部骨折の股関節撮影 内旋を補助する必要がある．そこで考え方を変えて腹 大腿骨頸部骨折は股関節部の症例として多く報告さ 第 59 卷 第 7 号 股関節と肩関節単純撮影の実際 （渡辺） Fig. 2 腹臥位では筋弛緩状態で股関節は内旋位となる． Fig. 3 腹臥位による自然な股関節内旋位 Fig. 5 90˚屈曲45˚外転での股関節軸位撮影 （ラウエ ンシュタイン法） Fig. 4 腹臥位による股関節正面像．小転子は投影さ れない． Fig. 6 矢状面の45˚傾斜による股関節の外転状態 Fig. 7 両股関節軸位同時撮影も可能である． Fig. 8 股関節軸位と股関節正面の同時撮影も可能 2003 年 7 月 805 日本放射線技術学会雑誌 806 Fig. 9 座位での股関節軸位撮影では大 腿四頭筋および腸腰筋は作用し ない． Fig. 10 矢状面の傾斜による股関節軸位撮影．外転屈曲は不 要． れ，手術の対象となる場合は特に正確なX線写真を要 求される．正面像は矢状面を非検測に20∼25˚傾斜さ せて大腿骨頸部の正面像を得る方法を用いて検測下肢 を支持すると患者に対する影響が少ない．大腿骨頸部 骨折の場合，大腿四頭筋や腸腰筋の作用による股関節 屈曲はほぼ不可能である．大腿四頭筋や腸腰筋を使わ ず介助によって行っても下肢の重さで大きな苦痛を生 じ，無理な屈曲は重大な影響を患者に与える．しかし 車椅子での移動が可能である場合を数多く見かける． これは条件が揃えば股関節をほぼ90˚屈曲可能である ことを示している．座る姿勢は大腿四頭筋や腸腰筋を 作用させず上半身を起こすことで可能であり，上半身 の加重は骨盤部の構造上坐骨が支えている．つまり考 Fig. 11 矢状面の傾斜による股関節軸位撮影 え方を変えると，座位でX線束を90˚傾けて45˚斜入す ればラウエンシュタイン法が可能であるといえる6） （Fig. 9） ．これらの撮影を行うには撮影台に硬質の発 泡プラスチックを載せると作業がしやすい．また可能 け45˚斜入により軸位 （ラウエンシュタイン法と同等の ならば椅子を使用するとラウエンシュタイン法が可能 結果） が可能である6）．これは非検側下肢を屈曲や外転 であることから，外転が困難な場合は矢状面を検測に でなく左右に分離し検側を投影する技術である．また 45˚傾けることでも軸位撮影可能であり，左右股関節 カセッテをX線束に垂直となるように設定すれば，他 を90˚屈曲し45˚外転することで左右同時に軸位撮影も の撮影法より最も正しい軸位投影像が得られる．この 可能である．このとき外旋になりやすいので注意が必 とき検側正面像は，矢状面を非検側に20∼25˚傾け撮 要である． 影することで正確な撮影が可能である．これらの撮影 の場合，検側下肢をしっかり支持することが重要であ 1-4 手術直後等股関節可動不可時の股関節撮影 り，患者に対して最も優しい撮影法となりうる （Fig. 手術直後等股関節可動不可時の撮影は，背臥位で非 10，11） ． 検側の股関節を屈曲しX線束を90˚傾けて45˚斜入によ り軸位を撮影する．しかし股関節は20∼25˚外旋状態 1-5 人工関節置換後の股関節撮影 であり正しい軸位は困難である．また手術後等に両下 人工関節置換後の撮影は，ソケットとボールの状態 肢を固定する場合もあり，通常の範疇の工夫では軸位 とステムを別に考えなければならない．ソケットとボ 撮影は不可能であり撮影の技術革新を考える必要があ ールの状態を把握するための撮影には，通常の正面撮 る．そこで下肢の固定も外旋時で行われることに着目 影とラウエンシュタイン法を用いる．ステムおよびそ して，矢状面を非検側に20∼25˚傾けてX線束を90˚傾 の周辺の情報が目的となる場合は，正面像では大腿骨 第 59 卷 第 7 号 股関節と肩関節単純撮影の実際 （渡辺） 807 の平行度に注意をした通常の正面撮影を行う．場合に より腹臥位の正面撮影で良い結果を得る場合がある． 側面像は股関節を90˚屈曲し検側大腿骨の外側をカセ ッテにつけて撮影を行う．技術的にはラウエンシュタ イン法に近い方法であるが，大腿骨頸部を中心とした ラウエンシュタイン法とは目的が異なる別の技術であ る．ラウエンシュタイン 2 法と表現する場合もあるの で注意が必要である3）． 1-6 手術後外来での股関節撮影 手術後外来での撮影では，股関節の動きが十分でな く場合により疼痛が残る場合もある．その場合はさま ざまな撮影技術を参考にして正確な投影を心がけるこ Fig. 12 肩峰の角度測定によるX線束の角度決定 とが重要である．疼痛のある患者には，背臥位から矢 状面を非検側に20∼25˚傾けてX線束を90˚傾け45˚斜入 する軸位撮影が良い結果を得る．つまり患者に優しく 正確な投影が重要である． 1-7 股関節撮影のまとめ 状態の悪い患者の撮影は，困難な場合が多い．しか しそのような状態の患者こそ精度の高い単純X線写真 を必要としている．撮りにくいから撮らなかったり， 妥協して不十分な写真でよい訳がない．つまりわれわ れ放射線技師は，技術を駆使して困難な場合に対処し ていかなければならない．その姿勢が患者に優しい撮 影技術につながるものと確信している． 2．肩関節撮影を考える 骨折や脱臼の外傷や五十肩等の炎症と肩関節の症例 は数多く報告されている．スポーツによる障害も肩関 Fig. 13 肩関節正面像．石灰化腱板炎 を認める． 節部には多く発生する．それは広い稼動域と強い負荷 が存在することを意味し，障害の発生は一時期のみ ではなく徐々に蓄積される場合も報告されている．そ と骨折の有無，そして筋靱帯の損傷や脱臼および亜脱 して症状も軽度な場合から重篤な場合まで複雑であ 臼に伴う肩関節の位置関係等が読影対象となる．30˚ る．それらの肩関節単純撮影を行うとき，通常の撮影 外旋状態は検側上肢を標準状態から肘関節を90˚屈曲 が困難である場合にも度々遭遇する．そこで今回は患 させれば視覚的基準となり調整が比較的容易となる． 者の状態別に肩関節単純撮影を考えてみたい． また検側鎖骨の中間部を接線投影可能な矢状面の軸回 転角度 （60˚程度） の半分と想定すれば，障害陰影とな 2-1 通常の肩関節単純撮影 る鎖骨の重なりを効率よく防ぐことが可能である．肩 肩関節単純撮影の基本は，正面撮影，側面撮影 （Y- 峰下に対する接線投影は肩峰がほぼ平板状であること view） ，軸位撮影の三方向撮影が一般的である3）． から，肩峰の上部の角度を角度計で計測すればX線束 2-1-1 肩関節正面撮影 の角度 （頭方より約20˚） は決定する3） （Fig. 12） ．そのと 立位もしくは座位にて矢状面を検側に30˚軸回転し きに鎖骨の状態に注意して肩峰の後縁に第二指を添え て肩関節は標準状態を維持し，上腕骨に対しては30˚ ると，照射野ランプの光による鎖骨の陰影 （5mm程度） 外旋と同等な投影を可能とする．そして肩峰下に対し で前額面の調整が可能となり設定精度の向上につなが て接線投影するようにX線束を調整する．これは大結 る．しかしこれらの動作を同時に行わないと設定精度 節の棘上筋腱付着部の接線投影と肩峰下腔を広く投影 の向上は望めない （Fig. 13） ． することが目的であり，石灰化腱板炎や肩峰下骨棘等 2003 年 7 月 日本放射線技術学会雑誌 808 Fig. 14 肩甲骨棘上の角度測定によるX線束の角度決定 Fig. 15 肩関節側面像 （Y-view） Fig. 16 外転60˚での軸位撮影 2-1-2 肩関節側面撮影 立位もしくは座位にて肩関節は標準状態から20˚伸 展し肘関節を90˚程度屈曲して，肩峰遠位部を感光材 料の中心上部に付ける．肩甲骨内側縁を確認して，肩 Fig. 17 背臥位での肩関節軸位像 甲骨内側縁と肩峰遠位端を含む面が感光材料の中心に 垂直となるように体位を調整する．X線束は肩甲骨棘 を側面から接線投影するように肩甲骨棘上縁の角度を 水平に矢状面に対して30˚の角度で検側肩鎖関節へ向 測定して，その角度に頭方より10˚ （場合によっては けて入射する9）．肩関節を60˚屈曲して90˚外転すれば 15˚程度） 加えた角度で斜入する．これは肩峰下骨棘の ほぼ同等の体位が得られるが，作用する筋が異なるた 診断や石灰化腱板炎の診断そして骨折もしくは筋靱帯 めに90˚外旋で得られる肩甲骨の最大下制が得られず の損傷や脱臼および亜脱臼に伴う肩関節の位置関係等 に整位の基準が不明確となる．非検側の肩関節より検 が診断対象となるためである．矢状面はほぼ鉛直状態 側の肩関節が解剖学的に上部に位置すると，整位的に を保つことが重要で，肩峰遠位部を感光材料の中心上 必要な肩関節の外転が得られず正確な投影ができない 部に付ける動作時に矢状面が傾きやすいので注意が必 ので注意が必要である．肩関節の高さが維持できれば 要である6） （Fig. 14，15） ． 外転角は30∼90˚の範囲で撮影可能である．X線束の入 2-1-3 肩関節軸位撮影 射角は肩甲上腕リズムに従い外転角の1/2に設定すれ 背臥位にて肩関節を60˚外転し90˚外旋して肩甲骨下 ばよい．外転90˚でX線束が45˚ならば上腕骨骨頭の解 部と肩甲骨棘を撮影台に密着する．X線束は撮影台に 剖頸の接線投影が可能となる．しかし整位の安定性か 第 59 卷 第 7 号 股関節と肩関節単純撮影の実際 （渡辺） 809 ら外転60˚を推奨する （Fig. 16，17） ． 2-2 強い疼痛時の肩関節単純撮影 脱臼や骨折等で強い疼痛を訴える患者は通常の撮影 体位が困難なだけではなく，痛みのために特異な姿勢 をとる場合もある．そのときは患者の状態を把握して できる限り正常な投影を心がける必要がある．それは 脱臼や骨折等の有無だけではなくて脱臼や骨折等の度 合い情報が重要であり，治療指針に大きく影響する可 能性があるためである． 2-2-1 肩関節正面撮影 強い疼痛を訴える患者は前傾姿勢を示す場合が多 く，脱臼の場合は矢状面も検側に傾斜させて検側の腕 を非検側上肢で支えている．撮影は椅子を用い座位で 行い，椅子をやや前方に設定して前額面を後傾させ立 Fig. 18 側臥位での肩関節側面撮影 （Y-view） 位ブッキーに寄り掛かり安定させる．結果として前額 面は20˚程度の前傾で肩峰の角度が水平となればよ い．この場合矢状面の軸回転はなしでも可としてX線 束は感光材料に垂直入射する．五十肩等の炎症性の疾 り20˚斜入して撮影を行う．このときには下肢は伸展 患による疼痛の場合は，矢状面の軸回転は重要で，肩 してやや高目の枕で頭部を起こすことで肩峰下の接線 峰下の投影精度を要求され座位で正確な整位を心がけ 投影像を得るが，矢状面の角度は20˚程度までと無理 る． をしない．それは矢状面を傾けても肩甲骨は移動せず 2-2-2 肩関節側面撮影 に体位設定の効果を得られず患者の苦痛が増強する可 肩関節正面撮影と同等に椅子を用いて撮影を行う 能性があるためである． が，前傾を示すために前額面の調整もしくは肩甲骨棘 2-3-2 肩関節側面撮影 上縁に対するX線束の角度に注意をする必要がある． 上腕骨が可動不可時や多発外傷等で立位および座位 炎症性疾患の場合は上腕骨を上昇させて肩甲骨の振り が困難な場合は撮影台で側臥位撮影を行う．非検側を 子運動により肩甲骨棘上縁をほぼ水平としてX線束を 下にした側臥位で矢状面をやや軸回転し肩甲骨内側縁 頭方より10˚斜入すれば正確な投影が可能となる．そ を確認して，肩甲骨内側縁と肩峰遠位端を含む面が感 れでも撮影困難な場合は側臥位による撮影を応用す 光材料の中心に垂直となるように体位を調整する．X る． 線束は肩甲骨棘を側面から接線投影するように肩甲骨 2-2-3 肩関節軸位撮影 棘上縁の角度を測定して，その角度に頭方より10˚ （場 炎症性疾患の場合，痛みにより外転時に肩関節の 合によっては15˚程度） 加えた角度で斜入する．肩甲骨 上昇を伴い外転が不十分となりやすい．そこで非検 は肩関節内転内旋により胸郭のやや側面に移動してい 側の上肢を挙上させて検側肩関節の上昇を防ぎ外転 て強い矢状面の軸回転を必要としない （Fig. 18） ． を補助する．疼痛があるときは外旋が不可となる場 2-3-3 肩関節軸位撮影 合が多く，肩甲骨は台面に密着しないこととなり撮 上腕骨が可動不可時や多発外傷等で立位および座位 影の基準が不明確となる．そこで両膝関節を90˚程度 が困難な場合は，撮影台で側臥位撮影を行う．非検側 屈曲させて体を反らせて肩甲骨を撮影台に密着させ を下にした側臥位で前額面を撮影台に垂直として，肩 る．それでも撮影困難な場合は側臥位による撮影を 関節は20˚屈曲状態で固定してX線束は前額面に対して 応用する． 25˚の角度で撮影台に水平にし足方より肩鎖関節へ向 けて入射する．そのとき感光材料はX線束に垂直とな 2-3 上腕骨が可動不可時等の肩関節単純撮影 るように固定する．肩関節の20˚屈曲状態は上腕骨の 上腕骨が可動不可時や多発外傷等で立位および座位 固定でほぼ完結されていて，内旋状態にある肩関節を が困難な場合は，撮影台で臥位および側臥位で撮影を 固定台等で15˚内旋とすれば，肩関節の20˚屈曲とX線 行う． 束の前額面に対する25˚斜入により上腕骨骨頭に対し 2-3-1 肩関節正面撮影 てX線束は45˚の入射となり，上腕骨解剖頸の接線投影 背臥位から矢状面を検側に傾けて，X線束を頭方よ 2003 年 7 月 （Hill-Sacks lesionの検出） も可能となる9）．またX線束 日本放射線技術学会雑誌 810 Fig. 20 側臥位での肩関節軸位撮影 Fig. 19 側臥位での肩関節軸位像． 外転外旋は不要． の前額面に対する25˚斜入はwest point viewとなり関節 窩前下方の疾患であるbankart lesionの検出も可能とし ている9）．ただし通常の軸位Fig. 17に対して90˚内転し た状態の投影Fig. 19となるが診断上問題はないとされ ている （Fig. 17，19∼21） ． 最後に 今回の執筆にあたりましては，日本医科大学整形外 科学 伊藤博元教授，玉井健介助教授をはじめとする 整形外科の先生方による御指導と川村義彦技師長に誌 上をかりて御礼を申し上げます． Fig. 21 側臥位での肩関節軸位撮影の角度設定 参考文献 1）堀尾重治：骨単純撮影法とX線解剖図譜， （1971） ． 2）稲本一夫：医用放射線科学講座 第 8 巻，放射線画像技術 学， （1997） ． 3）山下一也・小川敬寿：診療放射線技術学大系−専門技術学 系 9，放射線検査学 （X線） ， （1983） ． 4）長畑 弘：スポーツ外傷診断のための骨単純撮影法， （1997） ． 5）立入 弘：診療放射線技術 （上巻） 改訂第 7 版， （1991） ． （1979） ． 7）Adam Greenspan,MD: ORTHOPEDIC RADIOLOGY A PRACTICALAPPROACH, （1988） . 8）Louis Kreel MD: CLARK’S POSITIONING IN RADIOGRAPHY TENTH EDITION, （1979） . 9）Philip W. Ballinger, M.S., R.T. ［R］ : MERRILL’S ATLAS OF RADIOGRAPHIC POSITIONS AND RADIOLOGIC PROCEDURES, （1986） . 6）江 副 正 輔 ： 診 療 放 射 線 技 術 選 書 6， X線 撮 影 技 術 ， 第 59 卷 第 7 号
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