保
育
所
入
所
辞
退
届
年
平成
月
日
西東京市長あて
保護者住所 東京都西東京市
丁目
番
号
方・号室
保護者氏名
印
平成 年 月 日付で平成 年度保育書入所申込書を提出して、このたび
平成 年 月 1日付の
下記の理由により入所を辞退します。
保育園の入所が内定しましたが、
記
１．申込児童
氏 名
生年月日 平成 年 月 日生
２．辞退理由