平成
年
月
日
桑名市長 様
住所
保護者氏名
㊞
℡
入
所
（園）
辞
退
届
平成
年
月
日より予定していた、保育所（園）への入所（園）を辞退いたします。
平成
年
月
日に申請した施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書を取り下げ
ます。
保育所（園）名
ふりがな
子ども氏名
平成
年
月
日
ふりがな
保護者名
辞退理由
35