入 学 辞 退 届
平成
年
月
日
足利工業大学
学長
牛山
泉
様
)
入学辞退者(受験番号：
住所
氏名
印
入学を辞退させていただきたくお願い申し上げます。
辞退理由
保護者
住所
氏名
印
電話
＜口座＞
銀行
口座番号
支店
口座
口座名義(ふりがな)
口座名義(漢
字)
店番号