肝針生検説明書殿患者：病名：【適応、目的】肝針生検の適応として診断目的、診断が確定した疾患の重症度や病勢把握、肝細胞癌などの局所治療後の効果判定や今後の治療方針の決定目的などがあります。採血検査や画像検査では得られない肝のより詳細な組織学的情報が得られる可能性がある重要な検査の一つです。【方法（予定術式）】肝針生検は、超音波により確認された肝臓内に体表面より組織採取用の針（生検針）を穿刺して少量の肝組織を採取してきます。【麻酔方法】穿刺部に対する局所麻酔、鎮痛・鎮静剤【検査予定日】平成年月日【検査に伴う副作用・偶発症】《使用する薬剤による副作用》検査の際には、疼痛（苦痛・緊張）を和らげるための局所麻酔剤や鎮静剤・鎮痛剤などを使用いたします。これらの薬剤により稀に発疹、嘔気などの副作用が起こることがあります。ごく稀にショック（血圧低下）などの重篤な副作用を起こすこともあります。また検査終了後もしばらくの間、眠気や倦怠感が持続することがあります。《検査手技に伴う偶発症》肝針生検の偶発症として、穿刺部痛、右肩への放散痛、上腹部痛などの疼痛を時々認めることがあります。また稀ではありますが、腹腔内出血、胆道出血、皮下や肝内への血腫形成、感染、発熱、胆嚢損傷などに伴う胆汁性腹膜炎、肺損傷による気胸、腎損傷による血尿および徐脈・ショック（血圧低下）などを認めることもあります。ごく稀にこれらの偶発症に伴う死亡例も報告されていますが、死亡の頻度としては 0.03∼0.04％程度との報告が多いです。【副作用・偶発症への対応】副作用・偶発症の種類や程度に応じて最善の処置、治療を行いますが、緊急処置、輸血もしくは手術などの外科的処置が必要になることもあります。その際の診療も通常の保険診療にて行います。【その他】同意が得られない場合は検査を行えません。また同意書を提出された後でもお申し出があれば、検査を中止することもできます。【備考および質疑】【説明年月日】平成【説明医師】【説明時同席者】年月科日肝針生検同意書患者氏名：生年月日：大正・昭和・平成・西暦予定検査（術式）：肝針生検施行予定日：平成年月 □ □ □ □ 年月日日貴院の「肝針生検説明書（第１版）」に従いこれから受ける予定の肝針生検に関し医師より説明を受けました。必要事項を記入した「肝針生検説明書（第１版）」を受領しました。説明に際しては質問する機会を与えられ、用語や説明内容で理解できない点、疑問点等に関しては理解、納得できる追加説明を受けました。説明内容を理解した上で上記「肝針生検」を受けることに同意いたします。（本人または代理人は上記各項目を確認し□にﾁｪｯｸしてください。）独立行政法人国立病院機構東京医療ｾﾝﾀｰ院長殿説明年月日：平成同意年月日：平成患者署名：代理人署名：関係者署名：年年月月日日（続柄：（続柄：（続柄：（続柄：（続柄：）））））