シンポジウム 3：体幹部 3-3 シンポジウム 3：体幹部 急性腹症−撮影プロトコールの考え方− 社団法人北海道勤労者医療協会勤医協中央病院 舩山 和光 めていく必要がある．すなわち，急性腹症のCT検査に はじめに おける時間とは，検査の効率を意味すると考えられる． ここでは，第 8 回CTテクノロジーフォーラムで発表 急性腹症とは激痛をおもな特徴とする腹部の急性疾 した内容に基づいて，急性腹症のCT検査における検査 患の総称であり，限られた時間内にその治療方針の決 効率とプロトコールの考え方について述べる． 定を要する疾患群を表す便宜的な診断名である．その 原因疾患は，外科的疾患や婦人科疾患のほか，内科・ 泌尿器科・小児科的疾患など多岐にわたる．急性腹症 最も効率が良いのは単純CT ？ において，超音波やCTが広く利用される以前の画像診 断の主役は腹部単純X線写真であったが，その診断能 CT検査で最も簡便なのは，造影剤を使用しない単純 は十 分とは 言えなかった ．ヘリカルCTの 登 場によ 1） CTである．単純CTで診断が可能であれば，最も効率 り，短時間で腹部全体を検索可能となったことや，高 が良いと言える．図 1 に示す症例は，尿管結石の症例 い客観性も相まって急性腹症の画像診断に広く利用さ である．尿路結石は，尿酸結石やキサンチン結石など れるようになった． の，いわゆるX線透過性結石においてもCT値300HU以 今回のテーマである 『時間』 の観点から急性腹症のCT 上の高吸収体として描出されるため，ほぼ全ての尿路 検査を見てみると，X線管回転時間やヘリカル （ビー 結石は診断可能であり，単純CTにおける尿路結石検出 ム） ピッチなどCT装置に起因する時間，検査そのもの 率は95％以上と報告されている ．したがって，尿路結 に要する時間，診断から治療までの時間などが考えら 石検出目的，尿路結石に伴う背部痛の原因精査でCTを れる．どの要因も重要なファクターではあるが，今回 施行した場合，結石の存在が確認できた時点で造影は は検査に要する時間を中心に考えてみた．検査に要す 不要と考えられる． 2） る時間が短ければ，患者様の拘束時間も短く，負担も また，比較的色素結石の割合が多い胆管結石も単純 軽減する．しかし，当然のことながら，必要十分な情 CTが必須となり，造影により不明瞭となることがある 報も得られなければならないため，効率良く検査を進 ため注意が必要である （図 2） ．ただし，この症例は， 結石の存在を確認すると同時 に肝内胆管の拡張の程度な ど，ほかの所見も求められて いるため 造 影 が 必 要となっ た．図 3 に急性虫垂炎の症例 を示す．この場合は単純CTで 診断することは困難であり， 造影CTが必要となった． 以上から考えても，急性腹 症のCTにおいては単純CTのみ では不十分な検査となること は 容 易 に 想 像 で き る．し か し，尿路結石などのように単 純CTのみで目的を達成できる 場合， （当然ながら，診療科， 図 1 尿路結石 50歳代男性 尿管結石が高吸収体として描出されている．尿管結石の二次的所見ではあるが，左腎の腫 大，腎盂・尿管の胃拡張，腎周囲腔脂肪織の毛羽立ち像も認められる． 放射線科において十分なコン センサスを得たうえで）造影の 指示があっても検査を終了で 37 きる環境を構築することは，検 査の効率を向上させると考えら れる． やはり造影CTは必要 造影CTを行うにあたり，考慮 し な け れ ば ならな い ことは 多 （a） 単純CT く，使用造影剤量，造影剤の注 入 時 間，造 影 剤 副 作 用 対 策 な （c） MPR ど，枚挙にいとまがない．その なかでも，検査の効率と直結す るのは撮影時相である．造影CT おいて考えられる撮影時相とし ては，単純，動脈優位相 （さらに 早 期，後 期） ，門 脈 優 位 相，平 衡 相，造 影 剤 排 泄 相 など が あ る．多くの疾患では門脈優位相 （b） 造影CT 図 2 総胆管結石 90歳代男性 結石は単純CTにて明瞭に描出され，造影CTで不明瞭となる．造影CTで不明瞭となった結石 も，胆汁とのコントラストが低下したわけではないため，MPR画像では良好に描出される． による撮影で十分であるが，症 例によっては不十分となること がある． 図 4 に急性胆嚢炎の症例を示 す．急性胆嚢炎は，右上腹部痛 を 生じる頻 度 の 高 い 疾 患 で あ る．急性胆嚢炎の代表的なCT所 見として，胆 嚢 腫 大 （短 径 5cm あるいは長 径 8cm以 上） ，胆 嚢 内胆汁の吸収値上昇，胆嚢壁肥 厚 （4mm以上） ，胆嚢壁不整，漿 膜下浮腫，胆嚢周囲液体貯留， 胆嚢結石の存在などが挙げられ る．しかし，このような画像所 単純CT 造影CT 図 3 急性虫垂炎 50歳代女性 単純CTで虫垂を同定するのは困難であるが，造影CTでは炎症を伴った虫垂を容易に同定す ることができる． 見が必ずしも認められるわけで はない．また，急性胆嚢炎のCT による検出感度は，超音波検査 より劣るとされる （表 1） ．図 4 3） に呈示した症例でも，門脈優位 相の画像のみでは急性胆嚢炎と 診断することは困難である．し かし，動脈優位相では胆嚢と接 する肝床部が濃染する所見を認 め，胆嚢の炎症が肝臓に波及し たものと考えられ，急性胆嚢炎 を疑うことができる．この所見 は 多くの 急 性 胆 嚢 炎 で 認 めら 動脈優位相 門脈優位相 図 4 急性胆嚢炎 30歳代男性 胆嚢壁肥厚 （–） ，胆嚢腫大 （–） ，dirty fat sign （–） であるが，動脈優位相にて胆嚢と接する肝 床部に造影剤による濃染像が認められ，胆嚢からの炎症の波及と考えられる （矢印部） ． れ，当院の検 討では，93.1％の 症例で認められたことから，形態的な画像所見よりも 優位相が必要である． 有効と考えられる （図 5） ．よって，急性胆嚢炎が疑わ なお，同様の傾向を示す疾患としてFitz-Hugh-Curtis れる場合は，門脈優位相のみでは不十分であり，動脈 症候群が挙げられる．Fitz-Hugh-Curtis症候群は，生殖 38 シンポジウム 3：体幹部 表 1 超音波とCTの急性胆嚢炎における診断能の比較 sensitivity specificity positive predictive value negative predictive value LR+ LR‒ CT 39% 93% 50% 89% 5.57 0.656 超音波検査 83% 95% 75% 97% 16.6 0.179 文献 3） より引用 LR: likelihood ratio 器感染症が腹腔内に進入し，とくに肝周 （%） 100.0 囲炎を引き起こした症候群で，現在では 93.1 Chlamydia trachomatisがおもな起因菌と 82.8 なっている．症状としては，右上腹部痛 を訴えることが特徴で，骨盤内の症状が ない場合も多く，胆嚢炎，胃潰瘍，肋骨 55.2 胆嚢壁 肥厚 胆嚢 腫大 dirty fat sign 胆嚢 結石 44.8 50.0 骨折などと誤診されやすい．CTでの診 58.6 断についての報告は少ないが，造影CT にて肝皮膜の濃染像が認められるとされ 10.3 る ．当院で経験した10例の造影CT所見 4） 0.0 をまとめると （表 2） ，肝皮膜濃染像は動 脈優位相のみで認められ，門脈優位相 肝濃染像 肝濃染像 動脈優位相 門脈優位相 では認められなかった （図 6） ．したがっ 有 27 3 13 17 16 24 て，Fitz-Hugh-Curtis症候群が疑われる ％ 93.1 10.3 44.8 58.6 55.2 82.8 場合は，動脈優位相の撮影は必須であ る． 以上から，予想される疾患によって， 図 5 急性胆嚢炎の画像所見の発生頻度 2009年 1 月から2009年 7 月までに急性胆嚢炎と確定診断され，造影CTにて動脈 優位相，門脈優位相の 2 相撮影を施行された患者29例が対象 適宜撮影時相を選択する必要があると 考えられる． しかしながら単純CTを軽視してはいけない 単純CTが有効な症例に関しては先に述べたが，ほか 表 2 Fitz-Hugh-Curtis症候群における肝被膜濃染所見の有無 Early Delayed CASE 1 + – CASE 2 + – CASE 3 + CASE 4 + – にも多数存在する．ここでは単純CTが重要な意味を持 CASE 5 + – つ絞扼性イレウスの症例を呈示する． CASE 6 図 7 に絞扼性イレウスのCT画像を示す．絞扼性イレ CASE 7 + – ウスとは，腸管および腸間膜の絞扼により，腸管壁の CASE 8 + – CASE 9 + CASE 10 + – 100% （9/9） 0% （0/8） 血行障害も起こしたもので，腸管の虚血の評価を造影 CTにて行う必要がある．腸管の絞扼を示す形態的な CT所見として，腸管や腸間膜の血管が渦巻き状陰影 – （whirl sign） ，腸 管の閉塞 部 が 鳥の嘴 状 陰 影 （beak sign） ，腸間膜の浮腫や出血 （dirty fat sign） ，腸管の浮 腫 （target sign） ，などがあげられる．そのほか，腸管虚 血・壊死を示唆する所見として，腸管の造影効果の低 撮影プロトコールの考え方 下，腸管壁の出血性壊死を示唆する高吸収域，腸管 壁・門脈ガス，大量腹水などがある．このなかで，壊 ここまで疾患別に撮影方法 （時相） の選択について述 死性出血を示す腸管壁の高吸収域は，造影CTではその べてきたが，実際の臨床の場では原因疾患が絞り込ま 診断を正確に行えないため，絞扼性イレウスを疑う場 れた状態でCTがオーダーされることは少ない．したが 合は単純CTが必要となる．また，造影効果の低下を判 って，疾患別にプロトコールを考えるのは現実的では 断するためにも，単純CTとの濃度を比較する必要があ ない．当院では，症状別，具体的には痛みの部位別に る．したがって，イレウスのCT撮影には，単純CTが必 プロトコールを構築している．ここまで述べた疾患を 須となり，造影CTと併せて双方が求められる． はじめ，お示しすることができなかった疾患を含め， 39 シンポジウム 3：体幹部 動脈優位相 図 6 Fitz-Hugh-Curtis症候群 20歳代 女性 動脈優位相では造影剤による肝皮膜濃染 （矢印部） が認められるが，門脈優位相で は認められない 門脈優位相 単純CT 図 7 絞扼性イレウス 50歳代女性 腸管壁の肥厚と腸間膜の濃度上昇を認め る，単純CTで腸管の粘膜は高濃度に描 出され出血性壊死が示唆される．粘膜の 造影効果は不良である． 造影CT 表 3 急性腹症における撮影プロトコールの 1 例 原因疾患がもたらす痛みの部位別に考えると，以下の 症 状 ようにプロトコールを構築することが可能で，最も効 率が良いと考えている． 上腹部痛 上腹部痛：おもに結石を診るための肝門部の単純 下腹部痛 CT，炎症性疾患を描出するために，上腹部の造影動脈 優位相の撮影，その後，全腹部の門脈相を撮影する． 撮影時相 単純・動脈優位相・門脈相 （単純）・門脈相 背部痛 単純・造影は臨機応変に 腹部全体痛 単純・門脈相 下腹部痛：全腹部の門脈相の造影が基本となるが， 噴石や，女性では出血を考え，骨盤部の単純CTも選択 肢の一つとなる． おわりに 腹部全体：全腹部の門脈相が基本となるが，絞扼性 イレウスを考慮し，単純CTを追加する場合もある． 背部痛：単純CTが必須となる．尿管結石をはじめ， 第 8 回CTテクノロジーフォーラムで発表させてい 血栓閉鎖型大動脈解離など，単純CTが有効な症例が ただいた内容に基づいて，急性腹症のCT検査につい 考えられるからである．その後の造影は，単純CTでの て，検査効率の観点から述べた．紙面の都合上，十 所見に合わせて撮影法を選択する．単純CTの読影能力 分な説明ができていないことを残念に思うが，少しで が要求されることとなる． も皆様の臨床現場に役立てていただければ幸いであ 以上を表 3 に簡単にまとめる． る． 参考文献 1）山下泰之：急性腹症の画像診断−最近の考え方−序説．画像診断．秀潤社，27 （3） ：283-284，2007． 2）Smith RC, Rosenfield AT, Choe KA, et al. Acute flank pain: comparison of non-contrast-enhanced CT and intravenous urography. Radiology 194: 789-794, 1995. 3）急性胆道炎の診療ガイドライン作成出版委員会編：科学的根拠に基づく急性胆管炎・胆嚢炎の診療ガイドライン，2005． 4）水尾秀代，伊藤義雄，舩山和光 他：造影CT早期相の肝皮膜濃染が診断に有効であった急性期Fitz-Hugh-Curtis syndromeの 4 例．臨床放射線．金原出版株式会社，49 （8） ：1019-1023，2004． 40
© Copyright 2024 ExpyDoc
