分娩後の腹圧性尿失禁予防を目的にした骨盤底筋群機能回復支援の

第 27 回健康医科学研究助成論文集
平成 22 年度 pp.23∼33（2012.3）
分娩後の腹圧性尿失禁予防を目的にした骨盤底筋群機能回復支援
の開発と効果検証
岡本美香子＊
村山陵子＊
樋口善英＊＊
DEVELOPMENT AND EVALUATION OF PELVIC FLOOR MUSCLE
EXERCISE PROGRAM FOR PREVENTING STRESS URINARY
INCONTINENCE IN POSTPARTUM WOMEN
Mikako Okamoto, Ryoko Murayama, and Yoshihide Higuchi
SUMMARY
Purpose: The main cause of stress urinary incontinence is pregnancy and childbirth. The purpose of this study is
to develop and evaluate an exercise program with transabdominal ultrasound focusing supports to lean pelvic ﬂoor
muscle contraction in postpartum women.
Methods: Seventy-three postpartum women participated in this study. Exercise classes were held once weekly
for 12 weeks and participants were asked to adhere to pelvic ﬂoor muscle exercise at home. Pelvic ﬂoor function
and symptom of urinary incontinence were investigated before and after intervention, using transperineal ultrasound and questionnaire respectively.
Results: Of the 73 women participated, 68（93.2%）completed the exercise program. Almost women leaned
correct contraction of pelvic ﬂoor muscle until third exercise session, and they adhered to exercise at home（3.5
1.1 set/day）
. Pelvic ﬂoor function and stress urinary incontinence were improved after intervention（P<0.05）.The
exercise adherence was associated with self-efﬁcacy and participation of exercise class（P<0.05）.
Conclusion: This study suggests that supports to lean pelvic ﬂoor muscle contraction is effective in exercise adherence at home, resulting in the improvement of pelvic ﬂoor function and stress urinary incontinence.
Key words: intervention, pelvic ﬂoor muscle exercise, postpartum period, ultrasound, urinary incontinence.
ある 16,30）。女性全体での尿失禁有病率は35∼37％
緒　言
であり、そのうちの 80％に腹圧性尿失禁（stress
尿失禁とは尿が不随意的に漏れることであ
urinary incontinence; SUI）症状がある
り、衛生上の問題であること以上に、社会的活
とは、咳やくしゃみなど急激な腹圧増加時に尿を
動への参加の躊躇などの心理・社会的な生活の
漏らすことであり 15）、発症に最も影響が強い因
質（quality of life; QOL）の低下に直結する問題で
子として妊娠・分娩があげられる。これまでに、
＊
＊＊
東京大学大学院医学系研究科健康科学・看護学専攻
高崎健康福祉大学保健医療学部
Graduate School of Medicine, The University of Tokyo, Tokyo, Japan.
Faculty of Health Care, Takasaki University of Health and Welfare, Gunma, Japan.
。SUI
17,19）
（24）
妊娠・分娩に関連するさまざまな因子
（分娩回数，
知するバイオフィードバック法の開発が望まれる。
器械分娩，会陰切開）と尿失禁との関連の可能性
近年、超音波検査法（以下，エコー）による骨
が報告されている
。なかでも、産後の SUI 発
盤底筋の機能評価法が開発されつつある 25,27,31）。
症には経膣分娩時の骨盤底の脱神経損傷、解剖学
経腹エコーは非侵襲的であるうえ、骨盤底筋と
的損傷が強く関係している
26）
。そのため、産
その周囲の筋の動きを同時に画像に描出しなが
後に低下した骨盤底の機能を回復させ、将来的な
ら各筋の収縮を区別できる点で優れており 25,31）、
尿失禁の発症を予防することが必要である。
包括的なバイオフィードバックがなされることで
分娩時の神経や筋の損傷は、一般的に骨盤底筋
骨盤底筋の収縮に関する運動学習を効率的に支援
体操と呼ばれる膣周辺を“締めて引き上げる”運
できる可能性がある。しかしながら、エコーのバ
動、すなわち骨盤底筋を訓練することで回復でき
イオフィードバック法としての利用可能性は示唆
る 18）。骨盤底筋とは骨盤底を形成する筋の総称
され始めたばかりであり 7）、経腹エコーをバイオ
のことであり、この骨盤底筋の訓練の目的は、骨
フィードバック法に用いた運動学習支援の効果を
盤底筋の筋力強化により結合組織を増やし骨盤底
報告した論文は産後 2 年経過した 1 例に関する症
の機能を回復させることである。Bø et al. は、
例報告が 1 本のみで 3）、その効果を検証した研究
効果に必要な訓練の要素として、運動の正確性、
はない。
強度、量、頻度、期間（8 週以上）を指摘してい
そこで、本研究の目的は、分娩後の SUI 予防
る。訓練期間は効果に直結する重要な要素といわ
を目的に、経腹エコーを用いた産後の骨盤底回復
れるが、効果に必要な期間の体操を継続できない
支援プログラムを開発し、その効果を検証するこ
ことが問題となっている。その理由として、骨盤
ととする。また、自宅での体操継続に対するプロ
底筋は体の深部にあり指導者が収縮を視覚的にモ
グラムの効果を明らかにするために、介入中の体
デリングできないうえ、もともと尿失禁などで筋
操継続に関連する要因および介入内容を検討する。
9,20,32）
4）
力が低下している人はその収縮を自覚しづらく、
研究方法
一般的な口頭説明による指導では十分な運動学習
ができないことが考えられる。その結果、自宅に
Ａ．研究デザイン
帰り 1 人で体操を行うことに対して意欲や自己効
本研究は、産後の母親を対象にした介入前後比
力感が低下し、体操を習慣化できない 4）。したがっ
較研究であり、2010 年 6 月から 2011 年 6 月まで
て、いかに効率的に骨盤底筋の収縮を学習し、自
に、都内の分娩を取り扱う 1 産科施設（32 床，
宅で骨盤底筋体操を実施、継続できるようにする
年間分娩件数約 1000 件）において実施した。本
かが重要である。そのために、専門家が膣内診
研究では、介入プログラムの有効性を探索的に検
や、膣内に挿入する表面筋電図や膣圧計などのバ
討するために、参加募集期間に応募のあった産後
イオフィードバック器具を用いて、骨盤底筋の収
の女性全員にプログラムを提供し、自宅での体操
縮について外在的フィードバックを与えることに
を含めたプログラムの実施状況、および骨盤底筋
より、骨盤底筋の収縮を学習させる支援が検討さ
と SUI 症状への効果を検討することとした。
れ、一定の効果が報告されている
。しかし、
13）
これら従来使用されてきた器具は、骨盤底筋以外
Ｂ．対象
対象者は、正期産で出産した産後 2 か月の女性
に腹筋群の収縮の影響も受けやすく、記録された
とし、SUI 症状の有無は問わないこととした。こ
数値を単純に骨盤底筋の収縮ととらえて運動の成
れは、骨盤底筋は分娩だけでなく、妊娠そのもの
否を判断することが難しいという問題点がある。
の影響で機能低下が起きるといわれており、産後
また、多くの器具は膣や肛門内へ挿入する必要が
には女性全員に何らかの支援が必要であること、
あり、患者に心理・身体的ストレスを負わせるう
産後の SUI 症状の出現には個人の身体活動量に
え、産後に会陰や膣周辺に傷がある段階での使用
よるところが大きく SUI 症状のみで骨盤底筋の
が難しい。そのため、患者の心理・身体的負担が
機能低下を判断しづらいためである。除外基準は、
少なく、かつ、より骨盤底筋の収縮を特異的に感
妊娠・分娩に関係なく、参加募集時点で（1）神経
（25）
障害による排泄障害を有する者、
（2）薬物治療中
受け、同質の指導の実施が可能であることを確認
の者、
（3）運動制限が必要な者、
（4）精神疾患患
した。児は母親のすぐ横に寝かせるスペースを作
者、
（5）日本語の理解が困難な者、
（6）20 歳未満
り、体操の合間におむつ交換等の育児ができる時
の者とした。
間を設定した。
参加者の募集は、調査施設である産院の外来・
2 ．経腹エコーを用いた個人指導（図 1）
病棟でのポスター掲示およびパンフレットの設置
集団指導終了後に、経腹エコーにより、膀胱底
にて行った。パンフレット内に参加申し込み用紙
部を腹部側へ十分挙上できるだけの骨盤底筋の能
と応募用封筒を同封し、参加希望者には参加申し
力を視覚化し、バイオフィードバックを用いた個
込み用紙の記載後、郵送による応募を依頼した。
人指導を行った。本人が膣や肛門、腹部周辺に感
応募申し込みのあった者のうち、包含基準に合う
じる感覚情報と超音波画像の視覚情報を統合し、
者を対象に研究説明会を実施し、除外基準のスク
内在的フィードバックができるようになることを
リーニングの後、書面にて研究参加の同意を得た。目的とした。参加者には事前に、正しい骨盤底筋
なお、本研究は、東京大学大学院医学系研究科・
の収縮とは、腹筋群や臀部の筋収縮を伴わず選択
医学部倫理委員会の承認（承認番号：3075，2010
的に骨盤底筋を収縮させることであることを伝え、
年 6 月 28 日承認）を受け実施した。
自身で画像を見て収縮の成否の判断を促した。
Ｃ．運動プログラム
運動プログラムは、
（1）体操クラスにおける集
また、研究者は、
（1）膀胱底部が腹部側へ移動す
る、
（2）骨盤の傾斜変化や姿勢の変化を伴わない、
団指導、
（2）経腹エコーを用いた個人指導、
（3）自
（3）腹部の緊張感がプローブを保持する手に当た
宅での骨盤底筋体操の 3 要素から構成し、産後 3
らないことを用いて収縮の成否を判断し、その結
∼ 6 か月の 3 か月間に提供した。
果と具体的な収縮の修正方法の指導や、運動学習
1 ．体操クラスにおける集団指導
が進んでいることへの肯定的評価などの外在的
5 ∼ 8 組の母児を対象に、週に 1 回、12 週間
（12 回）の頻度で体操クラスを開催し、1 回 60 分
集団指導を実施した。運動内容は、
（1）骨盤周辺
のストレッチ、
（2）骨盤底筋体操、
（3）肩周辺のス
トレッチとした。（1）骨盤周辺のストレッチは、
骨盤底筋が収縮しやすい環境作りとして、骨盤底
筋体操前に、体へ意識を向けることと骨盤周辺の
余計な筋の緊張を取るための呼吸を使ったリラク
セーションによるストレッチとした。骨盤底筋の
筋力が弱いと収縮が不十分で疲労しやすいことか
ら、身体が感じる収縮の感覚が小さく、運動学習
が進みにくい。そこで、
（2）骨盤底筋体操は、筋
力の強化に伴い、骨盤底筋の運動課題（運動時姿
勢，収縮保持時間，強度）を段階的に増やすよう
設定した。（3）肩周辺のストレッチは、産後の女
性は授乳や育児で肩周辺の筋肉が緊張しているこ
とから、体操終了後のリラクセーションとして、
骨盤底筋の収縮に影響のない範囲で行った。指導
内容は、事前に研究者、理学療法士、骨盤底筋体
操の指導経験があるスポーツインストラクターに
より十分厳選した。スポーツインストラクター 2
人は、介入開始前に研究者からのトレーニングを
図 1 ．経腹超音波検査法による骨盤底筋の収縮評価
Fig.1．Evaluation of pelvic floor muscle contraction using
transabdominal ultrasounds.
The measurement point（X）of the bladder base in the midsagittal plane by transabdominal ultrasound at rest; transition
between the interureteric ridges in the bladder base and the
bladder neck. Correct contraction: displacement of the bladder
base in the craniovental direction（a）and incorrect contraction:
in the dorsocaudal direction（b）at voluntary contraction of
pelvic ﬂoor muscles.
（26）
フィードバックを行った。
3 ．自宅での骨盤底筋体操
自宅では、3 ∼10秒間の骨盤底筋の収縮を 10
回 1 セットとして、1 日に 5 セットを目標に自分
で無理のない範囲に設定して体操を行うよう指導
した。自宅でも体操が継続できるように、体操内
容を記載したテキストを配布し、毎日行った体操
内容を体操日誌に記載するように依頼した。記載
された体操日誌は、毎週の体操クラス時に提出さ
れ、研究者が 1 週間の実施状況を確認し、実施さ
れた内容について肯定的なフィードバックを行
い、自己効力感を高めるようにした。
Ｄ．評価項目
介入効果の検証のために、運動プログラムの介
入前（産後 2 か月下旬）と介入後（産後 6 か月）
に、骨盤底筋の形態・機能、SUI 症状に関する調
査を実施した。また、介入中の体操継続に関連す
る要因および介入内容の検討のために、属性およ
びプログラムの実施状況（体操クラスへの参加，
自宅での体操実施，骨盤底筋の運動学習の変化，
訓練に対する自己効力感）について調査した。
1 ．骨盤底筋の形態・機能（図 2）
膀胱内の尿貯留の影響を排除するため、排尿直
後に膝を屈曲させた仰臥位で、3D コンベックス
プローブ（2-5MHz）による経会陰エコー（Voluson i,
図 2 ．経会陰超音波検査法による骨盤底筋の収縮評価
Fig.2．Evaluation of pelvic floor muscle contraction using
transperineal ultrasounds.
Mid-sagittal transperineal ultrasound, showing the location of
planes used for determining hiatal diameters and areas（single
line）.
Area（a）and diameters（b）of levator hiatus. Anteroposterior
diameters（longer dashed line）and Left and right diameter
（shorter dashed line）
.
P; pubic symphysis, U; urethra, V; vagina, A; anal canal, R; rectal ampulla, Ut; uterus.
GE Healthcare）により、安静時と収縮時の骨盤底
失禁頻度（0 ∼ 5 点）
「通常の失禁量（0 ∼ 6 点）
」
」
筋を観察した。収縮回数は 3 回、収縮間隔は 1
「日常生活に対する影響（0 ∼10点）」の 3 項目と、
分として、収縮後は速やかに筋を弛緩させるよう
スコアには含まれない尿失禁症状の自覚的評価 1
指示し、対象者に測定中の画像を見せずに実施し
項目からなり、得点が高いほど尿失禁症状・QOL
た。保存した 3D 画像は、水平面での挙筋裂孔の
が悪いことを示す。本研究では、質問紙で 1 回で
前後径・左右径・面積を計測し、3 回の平均を代
も過去 1 か月に尿失禁症状があったと答えた者の
表値とした。
うち、ICIQ-SF の SUI 症状に回答があったものを
2 ．SUI 症状
産後 SUI 症状あり、それ以外を産後 SUI 症状な
産後の SUI の有無とは、
「今回の介入期間中に
しと判断した。
褥婦本人によって認知される尿が不随意的に漏れ
尿失禁症状を 1 度でも経験したことがある者
るという愁訴があることで、妊娠前、妊娠中、産
は、その後の尿失禁を防ぐためのセルフケアを行
褥早期のみの尿失禁については含まないこと」
うことで、症状は発生しなくとも QOL が低下し
6）
と定義した。産後の SUI 症状の判断には、過去 1
ている場合がある。そのため、全員に対して、尿
か月での尿失禁症状の有無について聞いた後、尿
失禁 QOL 質問票（I-QOL）を用いて 14）、疾患特
失禁症状があると答えた者には、日本語版 inter-
異的な QOL を調べた。I-QOL は、尿失禁に関連
national consultation on incontinence questionnaire-
する生活の影響に関する 22 項目 5 段階尺度（1∼
short form（以下，ICIQ-SF）11）を用いて、尿失禁
5 点）であり、得点は 100 点満点に換算する（20
の有無、程度、種類を把握した。ICIQ-SF は、
「尿
∼100 点）
。得点は、低いほど尿失禁による生活
（27）
への影響が強いことを意味する。
有意水準は両側 5 ％とした。
3 ．プログラムの実施状況
結　果
プログラムの実施状況では、体操クラスの参加
回数のほかに、体操日誌の記録から、プログラム
参加応募のあった 92 人のうち、包含基準を満
介入期間中の総体操回数と 1 日当たりの平均体操
たし、介入前の質問紙調査、筋機能調査の両方を
回数を算出した。また、運動学習の達成状況を把
終了し、体操クラスへ 1 回でも参加したことがあ
握するために、体操クラス終了時の個人指導の際
る者 73 人を分析対象とした（図 3，表 1）
。なお、
に、経腹エコーにて骨盤底筋の収縮を 10 回確認
介入期間中の転居等で 5 人が脱落したため、最終
し、骨盤底筋の収縮が正しくできた回数を成功回
的にプログラムを終了したのは 68 人（93.2％）
数としてカウントし記録した。
であった。
4 ．属性
介入開始前に、母子手帳から、既往歴、妊娠・
分娩歴、分娩状況、児体重、身長などの情報収集
Ａ．プログラムの実施状況および運動学習状況
（図 4）
体操クラスの参加回数の中央値（四分位偏差，
を行った。また介入前後に、Chen5）の開発した「骨
最小−最大）は 10 回（1, 3−12）、全介入期間に
盤底筋体操に対する自己効力感尺度」を参考に骨
おける自宅での平均体操回数は 3.5 1.1 セット/
盤底筋体操に対する自己効力感を尋ねた。骨盤底
日であった。骨盤底筋の収縮の成功回数は、体操
筋の収縮、体操継続、体操効果について合計 17
クラス 1 回目終了時には平均 6.3 3.6 回であった
項目を用いて、「自信がない∼非常に自信がある」
のに比較して、3 回目以降はすべての回で有意に
の 5 件法にて尋ね、その平均得点を算出した。
収縮の成功回数に増加が認められた（P<0.001）。
Ｅ．分析方法
データは、Shapiro-Wilk 検定にて正規性を確認
し、正規性が確認された変数に関してはパラメト
リック検定を、そうでない場合にはノンパラメト
リック検定を行った。
介入前の属性およびプログラム実施状況は、平
均と標準偏差の記述統計を使用した。個別指導時
Period
During pregnancy ∼
2 months postpartum
の骨盤底筋の収縮成功回数の推移は、固定効果に
時期、変量効果に個人を設定した一般化線型混合
モデルを用い、Bonferroni による多重比較にて 1
回目とそのほかの時期の比較を行った。
Late in 2 months
Main outcome である骨盤底筋および SUI 症状
postpartum
の介入前後比較には、Wilcoxon の符号付順位和
検定、Fisher の直接確率検定、Mann-Whitney の
U 検定を用いた。また、プログラムの実施状況と
骨盤底筋機能の変化は、Spearman 順位相関係数
Flow of participants
Application to attend
（n=92）
Excluded
（n=17）
did not meet inclusion
criteria（n=5）
withdrew（n=12）
Baseline（n=75）
Questionnaire（n=73）
Physical test（n=75）
Withdrew
（n=2）
3 months postpartum
Participate in the program（n=73）
を用いて関連を検討した。
Secondary outcome である自宅での体操の継続
Withdrew
（n=5）
に対する要因および介入内容の検討は、対象者の
特性と体操継続の関連を Mann-Whitney の U 検定
と Spearman 順位相関係数を用いて調べた後、プ
ログラム中の自宅での 1 日当たり平均体操回数を
従属変数とした重回帰分析を行った。
解析には、SPSS 15.0J for Windows を使用し、
6 months postpartum
3-month follow-up（n=68）
Questionnaire（n=67）
Physical test（n=67）
図 3 ．産後の骨盤底回復プログラム
参加者フローチャート
Fig.3．The ﬂow of participants through the study.
（28）
Ｂ．プログラムの骨盤底筋機能・SUI 尿失禁症
表 1 ．参加者の属性
Table 1．Baseline characteristics of study participants.（n=73）
Mother
Age（years）
Height（cm）
Pre-pregnancy body mass index（kg/m2）
Gestational weight gain（kg）
Parity
Primipara
Mode of delivery
Vaginal delivery
Caesarean section
Total time of labor（min）
Education Level
High school and below
Junior college/Technical college
College/University
Smoking at recruitment
Non-smoker
Smoker
Drinking alcohol at recruitment
Non-drinker
Drinker
Baby
Gestational age at delivery
Birth weight（g）
Head circumference（cm）
Chest circumference（cm）
Number of correct
pelvic floor muscle contraction (1-10)
10
n
mean SD
or n（%）
73
73
73
73
73
73
32.5 4.4
159.7 17.5
20.8 2.7
9.9 3.1
1.5 0.8
44（60.3）
73
73
64
64（87.7）
9（12.3）
567.6 442.5
73
73
73
19（26.0）
7（9.6）
47（64.4）
73
73
71（97.3）
2（2.7）
73
73
59（80.8）
14（19.2）
73
73
73
73
***
8
状への効果（表 2, 3）
骨盤底筋機能について介入前後での Wilcoxon
符号付順位和検定を行った結果、挙筋裂孔の前
後径・左右径・面積が、安静時、収縮時ともに
介入前後で有意に小さくなった（P<0.001）。安静
時から収縮時の短縮率については、挙筋裂孔の
前後径・面積に有意な増加が認められたものの
（P<0.01）、左右径には変化が認められなかった（P
＝0.786）。骨盤底筋機能の介入前後の変化は、全
介入期間の総体操回数（r=0.270, P=0.028）、体操
クラスの参加回数（r=0.278, P=0.024）との間に
正の相関が認められた。
SUI 症状については、介入前後で SUI 有病者
割合が減少し、SUI 症状がある対象者において
ICIQ-SF 得点の有意な減少が認められた。また全
体では、尿失禁症状に関連する QOL を測定した
I-QOL 得点が有意に増加した。
Ｃ．体操の継続に関連する要因および介入内容
（表 4, 5）
体操の継続に関連する要因を探索するために、
全介入期間の 1 日当たりの平均体操回数と対象
277.8 7.4
3106.0 432.6
33.2 1.5
32.0 1.6
8.5
8.6
9.1
者の特性間の関連を検討したところ、産後に SUI
症状がある者はない者に比べて 1 日当たりの平均
体操回数が多かった（P＝0.021）。また、介入終
9.3
9.5
9.3
9.8
9.8
9.9
9.9
7.2
6.3
6
4
2
0
1
n=69
2
n=68
3
n=64
4
n=63
5
n=57
6
n=55
7
n=60
8
n=52
9
n=53
10
n=56
11
n=59
12
n=61
Exercise Class
図 4 ．正しい骨盤底筋収縮の運動学習の変化
Fig.4．Motor learning of pelvic ﬂoor muscle contraction.
The comparisons of twelve times measurements were analyzed using general liner mixed
model. Fixed effect: stress urinary incontinence and time, random effect: participants. Multiple
comparisons were performed using Bonferroni s inequality. ***: P<0.001.
（29）
表 2 ．骨盤底筋機能の介入前後における変化
Table 2．Levator hiatus at pre-intervention and post-intervention.
pre- intervention（n=73）
Anteroposterior diameter
At rest（mm）
During contraction（mm）
Shortening rate（%）
Left and right diameter
At rest（mm）
During contraction（mm）
Shortening rate（%）
Area
At rest（mm）
During contraction（mm）
Shortening rate（%）
post-intervention（n=68）
P
n
mean SD
n
mean SD
73
73
73
44.6 5.8
38.7 5.4
12.9 7.6
66
66
66
41.5 5.5
34.9 5.0
15.7 7.0
0.000
0.000
0.000
73
73
73
38.3 4.7
34.8 4.0
8.7 6.8
66
66
66
33.7 3.7
30.8 3.8
8.5 7.4
0.000
0.000
0.786
73
73
73
1262.7 248.9
1023.6 214.4
18.5 9.6
66
66
66
1068.0 190.2
826.6 169.3
22.3 9.6
0.000
0.000
0.001
Wilcoxon signed-rank test.
表 3 ．腹圧性尿失禁症状の介入前後における変化
Table 3．Stress urinary incontinence at pre-intervention and post-intervention.
pre- intervention（n=73）
Stress urinary incontinence（yes）
ICIQ-SF（0-21）
I-QOL（0-100）
post- intervention（n=68）
n
n（％）or mean SD
n
n（％）or mean SD
73
16
73
16（21.9）
5.6 2.1
93.1 9.3
67
7
67
7（10.4）
3.6 0.5
97.2 3.8
P
0.000
0.022 a
0.000 b
ICIQ-SF; international consultation on incontinence questionnaire-short form, I-QOL; incontinence quality of
life questionnaire. a: Mann-Whitney U test, b: Wilcoxon signed-rank test.
表 4 ．対象者の特性と体操継続の関連
Table 4．Relationship between characteristics and exercise adherence during intervention.
Home exercises
Age（years）
Parity
Primipara
Multipara
Mode of delivery
Vaginal delivery
Caesarean section
Postpartum stress urinary incontinence
Yes
No
Change of shortening rate of levator hiatus area
Number of exercise class participation（1-12）
Self-efﬁcacy for pelvic ﬂoor muscle exercise at post-intervention
n
r or mean SD
P
73
0.058
0.629 a
44
29
3.4 1.1
3.6 1.0
0.495 b
64
9
3.5 1.1
3.2 1.0
0.326 b
17
56
66
73
67
4.0 0.8
3.3 1.2
0.176
0.201
0.348
0.021 b
0.157 a
0.870 a
0.004 a
a: Spearman s rank-correlation coefﬁcient, b: Mann-Whitney U test.
了時に骨盤底筋体操への自己効力感が高いほど、
P＝0.004）。この 2 つの変数および先行研究で関
1 日当たりの平均体操回数が多かった（r＝0.348，連があるといわれている変数（分娩回数，挙筋裂
（30）
表 5 ．自宅での 1 日当たり平均体操回数を従属変数にした重回帰分析
Table 5．Multiple regression analysis for predicting exercise adherence during intervention.（n=65）
β
P
unadjusted
adjusted
Self-efﬁcacy for pelvic ﬂoor muscle exercise
Number of exercise class participation（1-12）
Change of shortening rate of levator hiatus area
Postpartum stress urinary incontinence（no=0, yes=1）
0.524
0.220
0.032
0.351
0.328
0.273
0.257
0.129
0.007
0.030
0.031
0.271
R2
0.304
0.235
0.000
Age and Parity were adjusted.
孔の短縮率の介入前後における変化量，体操クラ
ていた 23）。本研究では、1 日当たりの平均体操回
スへの参加回数）を強制投入して重回帰分析を
数は 3.5 1.1 セット/日と Mørkved et al.24）と同程
行った。その結果、1 日当たりの平均体操回数には、度の体操量を確保し、総体操回数が多いほど挙筋
挙筋裂孔の短縮率の介入前後における変化量と、
裂孔面積の収縮時変化率は介入前後での変化が大
終了時の骨盤底筋体操への自己効力感得点、体操
きかったことから、訓練の量が骨盤底筋機能の改
クラスの参加回数が関連した。しかし、介入中の
善に重要であることを裏付ける結果となった。
SUI 症状の有無と 1 日当たりの平均体操回数には
本プログラムでは、達成体験により自己効力感
関連が認められなかった。
を高める意図から、骨盤底筋の運動課題を段階的
に増やすようにし、自宅での体操の実施回数は個
考　察
人ごとに自分で無理のない範囲に設定するよう指
本研究は、体操クラスにおける集団指導と経腹
示した。そのため、本プログラム介入初期の体操
エコーを用いた個人指導による骨盤底筋の収縮に
の強度や実施量は先行研究とは異なった可能性が
関する学習支援および自宅での体操継続への支援
あるが、指導 3 回目にはほとんどの女性で骨盤
により、骨盤底筋機能や SUI 症状が改善するこ
底筋の収縮が毎回正しくできるようになった。
とを明らかにした。また、自宅での体操の実施に
Bø et al.4）は、約 50％の女性は 1 回の口頭指導で
は、骨盤底筋体操への自己効力感や体操クラスの
は骨盤底筋の収縮ができないが、自宅で体操を 1
参加回数が強く関連していることが認められた。
週間以上実践するよう支援できれば骨盤底筋の収
Ａ．骨盤底筋機能、SUI 症状への効果
縮を学習できると指摘している。収縮の学習にか
本研究では、産後の骨盤底回復支援プログラム
かる期間は、体操の強度や実施量のほか、それぞ
により骨盤底筋機能や SUI 症状を改善すること
れの研究者による収縮の学習が意味する学習レベ
ができたが、コクランレビュー
によると、産
ルが異なるため、単純に学習にかかる期間の長さ
後の骨盤底筋体操の尿失禁への効果については議
を比較できない。しかし、本プログラムにより、
論があり明確に効果があるとは結論が出ていな
体操クラス 3 回目、つまり介入 2 週間でほぼ毎回
い。これは、先行研究の多くが 10,29）、1 回あるい
正しい収縮ができるほどの学習レベルに到達でき
12）
は数回の体操指導のみで、適切な体操が実施でき
たことは、本プログラムの特徴であるエコーを用
るような支援が不足していたため、体操が継続で
いたバイオフィードバックによる内在的フィード
きなかったことが関連していると考えられる。事
バックが骨盤底筋の収縮に関する学習や自宅での
実、Mørkved et al.24）の産後における骨盤底筋体操
体操の実施に対して有効であったことを反映して
の介入では、週 1 回の体操クラスを開催して体操
いると考えられる。
の継続を促す介入を行ったところ、自宅での体操
早期から正しい収縮で学習が進められたこと
を実施した者の割合が高く、1 日の体操の実施回
が、骨盤底筋の機能や SUI 症状の改善に寄与し
数が 3 セット以上の者は評価時に膣圧が強くなっ
ていた可能性が高い。
（31）
Ｂ．体操継続に必要な支援
中高年を対象とした介入研究では、指導形式が集
本研究では、自宅での体操の実施には、骨盤底
団・個別どちらであっても、充実した指導内容に
筋体操への自己効力感や体操クラスへの参加回数
注意すれば骨盤底筋機能への効果には違いがな
が強く関連していた。これは、骨盤底筋の収縮が
いと報告している 8）。本研究でも、集団指導に短
学習できたことにより自己効力感が向上し、自宅
時間の個別指導を組み合わせることにより、介入
での体操実施につながった可能性が考えられる。
3 回目には骨盤底筋の正しい収縮ができるように
一方、今回の結果は介入期間中の 1 日当たり平均
なったことから、個別指導にこだわらず、産後の
体操回数に関連する要因を検討したものであるた
母親にとって参加しやすい環境で効果的に運動学
め、体操を多く行った結果、骨盤底筋機能の改善
習ができる方法を更に検討し、臨床実践につなげ
や自己効力感の向上が起きた可能性もあり、その
ていく必要があるだろう。
因果関係を特定することはできない。しかし、
Ｄ．限界と意義
先行研究でも体操による身体の変化や自己効力
本研究は、都内 1 施設のみでの調査であり、ポ
感の高さが継続に影響する可能性がいわれてお
スターや保健指導時のアナウンスによる募集で
り
あったこと、体操クラスが集団形式であったこと
、本研究でのエコーによる運動学習支援が、
1,21）
体操への自信をつけ、結果的に運動学習を促した
から、選択バイアスが生じ、対象が骨盤底の回復
と考えられる。
に興味がある集団、尿失禁が運動や集団行動への
また、本研究では、体操クラスの参加回数が
影響が生じない程度で比較的軽症であった集団に
自宅での体操実施回数に関連していた。Meyer et
偏っていた可能性がある。そのため、本研究は、
は、週 2 回の体操指導を 6 週間行っている
骨盤底の回復に興味があるが、症状としては比較
が骨盤底筋機能の改善は認められておらず、体
的軽症な女性へは適応可能だろう。また、介入
操クラスでの単発的な運動指導により、骨盤底筋
を実施した対象者数は、main outcome を基に算出
機能が改善するとは考えにくい。本プログラムで
したサンプルサイズに合わせた人数であり、sec-
al.
22）
は、体操クラス時に、体操日誌により過去 1 週間
ondary outcome の介入中の体操継続に関連する要
の体操量を確認したことや、個別指導やフィード
因の重回帰分析に投入できる変数の制限が生じ、
バック時に、自宅で行った体操の成果として骨盤
十分な検討ができなかった可能性がある。更に、
底筋の収縮の変化を肯定的にフィードバックした
研究デザインが介入群のみであったことから、研
ことにより、体操への自己効力感やモチベーショ
究結果の解釈には十分注意する必要がある。しか
ンの強化がされ、結果的に自宅での体操実施につ
しながら、介入プログラムの内容を専門家の助言
ながった
のもとに十分厳選し、介入前に提供するプログラ
2,28）
と解釈できる。
Ｃ．プログラム全体への評価
ムのトレーニングをスポーツインストラクターに
今回のプログラムは曜日や時間があらかじめ決
実施したことから、介入内容の質を担保すること
められていたことから、体操クラスの参加回数が
ができた。また、エコーを用いて骨盤底筋の形態・
少なくなることを懸念していたが、予想に反して、機能の評価を精密に行った点は非常に意義深く、
体操クラスへの平均参加回数が約 10 回と多かっ
今後の産後の骨盤底筋機能改善のための支援に有
た。対象者の SUI 割合や経産婦・初産婦の割合
用な情報を提供することができた。
も先行研究と同様であり、特別なにか強い動機
6）
をもつ集団であったとは考えにくい。それにも
かかわらず多くの対象者が継続的に参加した要因
総　括
本研究の目的は、産後の女性を対象に、「経腹
は、児を連れて参加できたことや、参加者同士が、エコーを用いた骨盤底筋の正しい収縮の運動学
分娩施設を拠点として同じ地域、同じ月齢の児の
習」に焦点を当てた産後の骨盤底回復支援プログ
母親であったことから、尿失禁症状や体操以外に、ラムを実施した。その結果、介入により、骨盤底
育児の情報交換などのソーシャルサポートの働き
筋機能や SUI 症状の改善が認められた。また、
があったことが影響している可能性が考えられた。自宅での体操継続には、骨盤底筋機能の改善や体
（32）
操への自己効力感が強く関連しており、体操日誌
ogy 15 years after the ﬁrst delivery. BJOG, 110, 1107-1114.
による自宅での体操量の確認、エコーによる運動
10）Ewings P, Spencer S, Marsh H, O Sullivan M（2005）: Ob-
学習支援や肯定的なフィードバックが有効と考え
られた。今後は、更に体操を継続させる支援の検
討をしていく必要がある。
謝　辞
stetric risk factors for urinary incontinence and preventative
pelvic ﬂoor exercises: cohort study and nested randomized
controlled trial. J Obstet Gynaecol, 25, 558-564.
11）Gotoh M, Homma Y, Funahashi Y, Matsukawa Y, Kato M
（2009）
: Psychometric validation of the Japanese version of
本研究にご協力くださいました参加者の皆様、調査に関
the international consultation on incontinence questionnaire-
して多大なご協力をくださいました施設のスタッフの皆様
short form. Int J Urol, 16, 303-306.
に、厚く御礼申し上げます。また本研究を遂行するにあた
12）Hay-Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, Herbison GP
り、多大なる助成を賜りました財団法人明治安田厚生事業
（2008）: Pelvic floor muscle training for prevention and
団に深く感謝申し上げます。
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