第 ６ 号 様 式 （ 第 10条 第 １ 項 ） 浦安市小規模簡易専用水道設置届出書 年 浦安市長 月 日 様 住 所 氏 名 法人にあっては、名称、 所在地及び代表者の氏名 電話番号 小 規 模 簡 易 専 用 水 道 を 設 置 し た の で 、 浦 安 市 小 規 模 水 道 条 例 第 13条 第 １ 項の規定により、次のとおり関係する書類及び図面を添えて届け出ます。 建築物の概要 名 所 称 在 地 【電話】 １ 管理担当部署、管理委託会社等 【名称】 【所在地】 【電話】 管 理 者 ２ 建築物所在地における管理組合担当者、管理人等 【氏名】 【住所】 【電話】 共同住宅・事務所・店舗・学校・病院・工場・その他 主 た る 用 途 （ 建 築 規 模 竣 工 年 月 ） 延床面積 年 ㎡・地上 月 階・地下 階・ 給水開始予定年月日 棟・総戸数 年 月 戸 日 水道施設の概要 水 源 千葉県水道事業 ・ その他（ ） 受 設置場所 屋外・屋内 設置基数 基 設置方法 材 ＦＲＰ ・ 鉄筋コンクリート ・ 銅板 ・ その他( 地上式・その他( ) 水 槽 質 有効容量 ㎥（縦 ｍ ×横 ｍ ×有 効 水 深 ) ｍ） 高 置 設置場所 屋 内・屋 外 設置基数 基 水 槽 ＦＲＰ・鉄筋コンクリー 容量 （合計） 材 ㎥ 用 途 質 ト・ 銅板・その他（ ） 生活用水専用・消防用水共用・工業用水共用・その他( ) 塩ビライニング鋼管・亜鉛メッキ鋼管・ 主要配管材質 塩化ビニル管・その他（ 水 量 ㎥／日 使用人数 人／日 使 用 状 況 特記事項 ） 減菌装置の有無 有・無
© Copyright 2024 ExpyDoc
