様式第１号 長 浜 市 簡 易 水 道 加 入 申 込 書 年 長浜市長 月 日 様 長浜市簡易水道給水条例等を承知し、次のとおり長浜市簡易水道への加入を申し込みます。な お、配水管から止水栓までの給水管等につきましては、補修等維持管理のため工事完了と同時に 長浜市簡易水道に帰属することを承諾します。 申込者 （所有者） 〒 住所 電話 － － ふりがな 氏名 給水装置 設置場所 指定給水装置 工事事業者 印 ○ 長浜市 町 番地 丁目 番 号 住所 名称 電話 印 ○ 主任技術者 〔免状番号 第 号〕 印 ○ 上記の給水装置工事事業者に、給水装置工事の申込及び施工並びに長浜市に納付 すべき納入金に関する一切のことを委任します。 印 委任者（申込者） ○ メーター口径 建築用途 建築形態 分岐工事 □13mm □20mm □25mm □30mm 専用住宅 ・ 集合住宅 店 舗 ・ その他（ 階建・ 有 ・ 無 戸・ ・ □40mm □50mm □75mm 公共施設 ・ ） 棟 給水方式 配水管 （管種・口径） 直結直圧・直結増圧・受水槽 分岐給水管 （管種・口径） 付近見取図及び給水装置工事に関する施工図面 ① ② ③ 一般ビル 別添 給水装置所有者が市内に居住しないときは、代理人届を提出してください。 給水装置を共有・共用するときは、管理人届を提出してください。 申込時に加入金等が必要になります。 決裁欄 受 付 加入金等 水栓番号 加入金（φ mm） 円 検針順 資材費（φ mm） 円 収納印 様式第４号 水 道 使 用（開始・休止）届 年 長浜市長 月 日 様 届出人 住所 ふりがな 氏名 ㊞ 電話 － － 次のとおり、長浜市簡易水道における給水装置を使用（開始・休止）したいので届出します。 年 使用（開始・休止）日 給水装置 設置場所 長浜市 月 町 日 番地 丁目 番 ｱﾊﾟｰﾄ名(部屋番号) 号 所有者名 使用者 （請求先） 〒 住所 電話 － － ふりがな 氏名 メーター口径 支払方法 □13mm □納付書 印 ○ □20mm □25mm □30mm □40mm □50mm □75mm □口座引き落とし（金融機関にて手続必要） ※□は該当するところにレを付けてください。 決裁欄 受付 水栓番号 量水器番号 検針順 電算入力日 使用（開始・休止）日 備 考 年 月 年 日 指示数（ 月 日 ） 様式第３号 給 水 装 置 工 事 完 了 届 年 長浜市長 月 日 様 指定給水装置 工事事業者名 〔免状番号 ㊞ 第 号〕 主任技術者名 ㊞ 連絡先（電話・携帯） － － 次のとおり給水装置工事が完了しましたので、検査願いたく届出します。 申込者（所有者） 氏名又は名称 給水装置 設置場所 長浜市 工事完了日 町 番地 丁目 年 番 月 号 日 給水装置工事に関するしゅん工図 別添 ※点検項目（事前に給水装置工事事業者において下記項目をチェックすること） □分岐部舗装復旧は適正に施工されているか 〔分岐状況写真を添付〕 □メーターボックスは適正に設置されているか □メーターは適正に設置されているか（深さ、方向） 〔写真を添付〕 □圧着部をフルカバークランプ（SUS製）で補修を行なったか 〔写真を添付〕 □配管位置、延長は申請どおりか。管種、口径は申請どおりか □埋設深さは適正か □ボイラ周り等露出配管は防寒が適正に行なわれているか □井戸等とのクロスコネクションはなされていないか □洗管は十分に行なったか。給水用具は適正に作動するか □耐圧試験は行なったか。基準値を満たしたか（1.0MPaで3分間以上保持） 〔写真を添付〕 □水質は適正か（残留塩素0.1mg／ﾘｯﾄﾙ以上、臭気、味、色、濁りに異常がないか） 決裁欄 担当 合 ・ 否 水栓番号 量水器番号 検針順 検査日 年 月 日
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