平成 尼崎市水道事業管理者 年 月 日 様 申込者 住所 氏名 印 ○ 指定給水装置工事事業者 住所 名称及び 代表者氏名 印 ○ 臨時工事誓約書 臨時工事用の新設に際し、臨時工事用の使用期間を守り、臨時工事用料金、 臨時工事用使用完了後の給水装置の撤去等について、連帯して責任をもって遂 行することを誓約致します。 記 ＊１ 受 付 番 号 ＊２ 給水装置番号 ＊３ メーター口径 ４ 工 事 場 所 尼崎市 ５ 使 用 期 間 平成 ６ 用 年 月 ～ 平成 年 月（ ヶ月間） 途 以 注：＊の項目は、水道局で記入します。 上 委 住 任 状 所 指定給水装置 工事事業者 ㊞ 上記指定給水装置工事事業者を代理人として、次の権限を 委任します。 １ 尼崎市水道事業給水条例第３７条に規定する概算料金の納付 及び清算後の過不足金の受領並びに納付に関する件(使用期間 延長となった場合を含む)。 平成 年 委任者 住所 氏名 月 日 ㊞ 平成 尼崎市水道事業管理者 年 月 日 様 申込者 住所 氏名 印 ○ 指定給水装置工事事業者 住所 名称及び 代表者氏名 印 ○ 臨時工事用使用期間延期申請書 臨時工事用の使用期間を次のとおり延期していただきたく申請します。なお、 臨時工事に関する誓約事項については、臨時工事誓約書（平成 年 月 日 提出）の通り遵守致します。 記 １ 受 付 番 号 ２ 給水装置番号 ３ メーター口径 ４ 工 事 場 所 尼崎市 ５ 当初使用期間 平成 年 月 ～ 平成 年 月（ ヶ月間） ６ 延期使用期間 平成 年 月 ～ 平成 年 月（ ヶ月間） ７ 延 期 理 由 以 上
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