情報の入手と加工　Ｐ 204 薬歴と SOAP ■ MEMO ■ 1．薬歴から読み取れる患者情報 1）薬歴とは　適切な患者対応を行うためには、患者の服薬に関する情報と、患者の主観的な情報を収集し、患者のニーズを把握する必要がある。そのために重要なツールが薬剤服用歴の記録（薬歴）である。薬歴は、患者の基本情報（体質、既往歴、アレルギー歴、副作用歴など）を記載した表書き部分と、来局ごとの情報（処方内容、服薬指導内容、服薬状況、体調の変化など）を記載した本体部分で構成されている。 2）表紙から読み取れる患者の情報・環境 ①年齢 ②性別 ③仕事 ④家族構成 ⑤既往歴 ⑥副作用歴 ⑦体質 ⑧嗜好品摂取状況 ⑨医薬品と相互作用のある食物の摂取状況など 3）一連の処方内容や服薬指導記録から得られる情報 ①患者の状態の変化 ②アドヒアランス ③コンプライアンス ④副作用 ⑤複数の診療科での処方状況 ⑥相互作用 ⑦医師への確認事項など ── 薬局実務実習指導パーフェクトマニュアル付録薬歴の表書きの例 1（紙薬歴）ＩＤ　123XXXXX 平成 19 年２月４日記載平成 19 年 12 月 10 日再確認平成 20 年 11 月 20 日再確認 ○山　一郎患者氏名性別・生年月日男　昭和 40 年 02 月 04 日生　T E L 0 4 2 - 7 7 X - X X X X 住所　〒 228-xxxx 神奈川県相模原市○○ - ○○　保険者番号被保険者記号被保険者番号 1234XX 1234XX X 公費負担者番号受給者番号負担者番号受給者番号福祉負担者番号受給者番号保険種別（負担）有効期限 3 患　者　情　報患者の体質胃弱通院中の他の医療機関有　無　（確認済み）併用薬有　無　（確認済み）アレルギ－歴有　無　（確認済み）薬　食べ物副作用有　無　（確認済み）嗜好品酒　週２～３回晩酌　たばこ　０本　その他　仕事自動車運転　視力使用　高所作業　夜勤　機械操作　その他特記事項なし妊娠・授乳その他 ── 薬局実務実習指導パーフェクトマニュアル付録薬歴の表書きの例 2（電子薬歴）２）POS（問題志向型システム、problem oriented system）とは患者が持っている医療上の問題に焦点を合わせ、その問題を持つ患者の最高のケアを目指して努力をする一連の作業システム。単に診療記録を作ることではなく、作成したものを監査し、患者の完全な科学的な根拠に基づく診療記録をして修正し、患者のケアに活かす仕組みを提供するもの。（日本POS学会ウェブサイトより）つまり患者が困っている問題の解決を重視する考え方。そのための分析手法が「SOAP」である。近年、多くの薬局薬剤師が、POS の考え方に従って SOAPで薬歴を書くようになってきている。 ── 薬局実務実習指導パーフェクトマニュアル付録 SOAP で書かれた薬歴の本体部分（電子薬歴）３）SOAPとは S（Subjective Data、主観的情報）患者さんが話してくれた内容。患者さんが訴える自覚症状 O（Objective Data、客観的情報）処方内容、検査データ、薬剤師の観察所見 A（Assessment）主観的情報、客観情報に基づく評価、判断 P（Plan）実施した（すべき）こと。服薬指導など例）（S）子供が庭で泣いている。（O）木の下で一生懸命穴を掘っている。（A）自分で隠した宝物の場所がわからなくなったようだ。（P）一緒に探してあげて、次は忘れないように、印をつけておくといいよと言い聞かせた。今度宝物の在りかを忘れていないか聞いてみよう。 ── 薬局実務実習指導パーフェクトマニュアル付録例）実際の患者さんのエピソード（会話）と、それに応じたSOAP ■ MEMO ■ 56歳・女性・婦人科・更年期障害処方せんツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用） 7.5ｇ 1日3回　毎食前　14日分薬歴 S）症状があまり変わらない。食前に飲むのを忘れてしまいがちで、1 日に1～2回しか飲まないことも多い。薬は飲みきった。 O）前回と同じ2週間処方。前回は4週間前に来局。 A）コンプライアンス不良のため症状改善せず。漢方の服用方法について改善の余地あり。 P）食前に飲み忘れた場合は食後に飲んでください。基本は空腹時ですが、食後になっても1日3回服用した方が効果は上がります。 2．調剤報酬における薬剤服用歴に求められる記載内容１）薬歴の評価について・薬歴の管理は、薬事法、薬剤師法で定められているものではない。・調剤報酬のなかで薬剤服用歴管理指導料として点数化されている。２）薬剤服用歴管理指導料について薬剤服用歴管理指導料は、保険薬剤師が、患者（後期高齢者を除く）について、次に掲げる指導などをすべて行った場合に算定することができる。 ①患者ごとに作成した薬剤服用歴の記録に基づいて、処方された薬剤の重複投薬、相互作用、薬物アレルギー等を確認した上で、次に掲げる事項その他の事項を情報提供し、薬剤の服用に関し、基本的な説明を患者又はその家族等に行うこと。・当該薬剤の名称（一般名処方による処方せん又は後発医薬品への変更が可能な処方せんの場合においては、現に調剤した薬剤の名称）、形状（色、剤形等）・用法・用量、効能・効果・副作用および相互作用・服用および保管取り扱い上の注意事項・保険薬局の名称、情報提供を行った保険薬剤師の氏名・保険薬局または保険薬剤師の連絡先など・患者またはその家族などと対話して、患者の服薬状況、服薬期間中の体調の変化などの情報を収集。さらにその要点を薬剤服用歴の記録に記載するとともに、これに基づいて、投与される薬剤の適正使用に必要な服薬指導を行うこと ── 薬局実務実習指導パーフェクトマニュアル付録３）薬剤服用歴管理指導料算定に必要な記載項目について ■ MEMO ■ 薬剤服用歴管理指導料を算定する場合は、薬剤服用歴の記録に、次の事項などを記載する。 ①氏名・生年月日・性別・被保険者証の記号番号・住所・必要に応じて緊急時の連絡先等の患者についての記録 ②処方した保険医療機関名および保険医氏名・処方日・処方内容等の処方についての記録 ③調剤日・処方内容に関する照会の要点等の調剤についての記録 ④患者の体質・アレルギー歴・副作用歴等の患者についての情報の記録 ⑤患者またはその家族等からの相談事項の要点 ⑥服薬状況 ⑦患者の服薬中の体調の変化 ⑧併用薬等（一般用医薬品、医薬部外品およびいわゆる健康食品を含む）の情報 ⑨合併症の情報 ⑩他科受診の有無 ⑪副作用が疑われる症状の有無 ⑫飲食物（現に患者が服用している薬剤との相互作用が認められているものに限る）の摂取状況等 ⑬服薬指導の要点 ⑭指導した保険薬剤師の氏名 ── 薬局実務実習指導パーフェクトマニュアル付録