PET-CT(造影無)予約依頼書 診療情報提供書 製鉄記念室蘭病院 地域医療連携課 行き 平成 年 月 日 (依頼元) FAX0800-800-4305 TEL0800-800-4304 医療機関名 所 在 地 T E L F A X 医師氏名 ㊞ (フ リ ガ ナ) 男 ・ 女 患 者 氏 名 生 年 月 日 大 ・ 昭 ・ 平 職 業 当院病院受診歴 ( 有 / 無 ) 年 月 日( 歳) *有の場合 科 年 月頃 〒 患 者 住 所 自宅TEL( ) - ★日中連絡先TEL( ) - 予約希望日 平成 年 月 日( ) 病名に○をつけてください 下記項目があてはまる場合、検査はできません。 30分間の静止ができない、 閉所恐怖症の方、 認知症 ICDを埋め込んでいる方、 妊娠の可能性がある又はされてい る方 ( ) 肺癌 ( ) 悪性黒色腫 ( ) 乳癌 ( ) 食道癌 歩行状態 □自力 □車いす □ストレッチャー ( ) 大腸癌 ( ) 胃癌(早期を除く) 身長・体重 cm ( ) 頭頚部癌 ( ) 子宮癌 ペースメーカー □無 □有 ( ) 膵癌 ( ) 卵巣癌 腎機能異常 □無 □有 ( ) 悪性リンパ腫 ( ) その他の癌 糖尿病 □無 □有(薬剤使用 有・無) ( ) 転移性肝癌 病名 ( ( ) 原発不明癌 ) 薬剤アレルギー 感染症 kg □無 □有( ) □不明 □無 □有( ) 処置禁止上肢 □無 □有( 右 ・ 左 ) □ 病期診断 □再発診断 検 査 目 的 □ 転移検索 □治療効果判定(悪性リンパ腫のみ) □別紙の通り 手術歴 治療歴等 手術歴 □無 □有(術式等: ) 化学療法 □無 □有(薬剤等: ) 放射線治療 □無 □有(照射範囲等: ) 備 考 (患者に関する留意事項) 添 付 資 料 有・無 X線フィルム・内視鏡フィルム・その他( ) ○保険証のコピーもFAXしてください。(カルテ・I Dカード作成等事前準備を行います。) なお、保険証コピーのFAXができない場合には、下の主保険・併用保険の番号等を必ずご記入願います。 主 保 険 併 用 保 険 併 用 保 険 保険者番号 記号・番号 負担者番号 受給者番号 1.本人 2.家族 負担者番号 受給者番号 老人医療自己負担 1.割 2.割 備 考
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