PET-CT（造影無）予約依頼書 診療情報提供書 製鉄記念室蘭病院 地域医療連携課 行き 平成 年 月 日 （依頼元） ＦＡＸ０８００－８００－４３０５ ＴＥＬ０８００－８００－４３０４ 医療機関名 所 在 地 Ｔ Ｅ Ｌ Ｆ Ａ Ｘ 医師氏名 ㊞ (フ リ ガ ナ) 男 ・ 女 患 者 氏 名 生 年 月 日 大 ・ 昭 ・ 平 職 業 当院病院受診歴 （ 有 ／ 無 ） 年 月 日（ 歳） ＊有の場合 科 年 月頃 〒 患 者 住 所 自宅ＴＥＬ（ ） － ★日中連絡先ＴＥＬ（ ） － 予約希望日 平成 年 月 日（ ） 病名に○をつけてください 下記項目があてはまる場合、検査はできません。 ３０分間の静止ができない、 閉所恐怖症の方、 認知症 ICDを埋め込んでいる方、 妊娠の可能性がある又はされてい る方 （ ） 肺癌 （ ） 悪性黒色腫 （ ） 乳癌 （ ） 食道癌 歩行状態 □自力 □車いす □ｽﾄﾚｯﾁｬｰ （ ） 大腸癌 （ ） 胃癌（早期を除く） 身長・体重 cm （ ） 頭頚部癌 （ ） 子宮癌 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ □無 □有 （ ） 膵癌 （ ） 卵巣癌 腎機能異常 □無 □有 （ ） 悪性リンパ腫 （ ） その他の癌 糖尿病 □無 □有（薬剤使用 有・無） （ ） 転移性肝癌 病名 （ （ ） 原発不明癌 ) 薬剤ｱﾚﾙｷﾞｰ 感染症 kg □無 □有（ ） □不明 □無 □有（ ） 処置禁止上肢 □無 □有（ 右 ・ 左 ） □ 病期診断 □再発診断 検 査 目 的 □ 転移検索 □治療効果判定（悪性リンパ腫のみ） □別紙の通り 手術歴 治療歴等 手術歴 □無 □有（術式等： ） 化学療法 □無 □有（薬剤等： ） 放射線治療 □無 □有（照射範囲等： ） 備 考 （患者に関する留意事項） 添 付 資 料 有・無 Ｘ線フィルム・内視鏡フィルム・その他（ ） ○保険証のコピーもＦＡＸしてください。（カルテ・Ｉ Ｄカード作成等事前準備を行います。） なお、保険証コピーのＦＡＸができない場合には、下の主保険・併用保険の番号等を必ずご記入願います。 主 保 険 併 用 保 険 併 用 保 険 保険者番号 記号・番号 負担者番号 受給者番号 １．本人 ２．家族 負担者番号 受給者番号 老人医療自己負担 １．割 ２．割 備 考
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