預 金 口 座 振 替 依 頼 書 銀行 ・ 信用金庫 ・ 農業協同組合 御中 年 月 日 私は、下記の収納団体から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたので 預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。 収納団体名 掛金等の種類 銀行 ・信用金庫 ・農業協同組合 支店 預 ｺｰド 金 ﾌﾘｶﾞﾅ 口 座 預金 預金種目 1．普通 2．当座 届 出 印 口座番号 者名 振替日 日 金 融 機 関 へ の 印 （但し、金融機関休業日の場合は翌営業日） －預金口座振替規定 － 1 金融機関に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口 座から引落しのうえ支払って下さい。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわら ず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出はしません。 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利 2 用できる範囲内の金額を含む）を超える時は、私に通知することなく、請求書を返却しても 差し支えありません。 3 この契約を解約する時は、私から金融機関に書面により届出ます。なおこの届出がないま ま長時間にわたり、収納団体から請求がない等相当の事由がある時は、とくに申し出をしな い限り、金融機関はこの契約が終了したものとして取り扱ってさしつかえありません。 検 印 （不備返却理由） 1.預金取引なし 3.印鑑相違 2.記載事項等相違 4.その他 金 店名、預金種目 融 口座番号、口座名義 印鑑照合 機 関 （備考） 使 用 欄 受付印 4 この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、金融機関の責めによる場合を除き、金 融機関には迷惑をかけません。 （商工会控） 能美市商工会 御中 年 月 日 預金口座振替依頼書 平成 年 月から能美市商工会の会費及び負担金を預金口座振替により支払うことにしたいので口座振替依頼書を上記の通り送付願います。 収納団体名 銀行 ・信用金庫 ・農業協同組合 掛金等の種類 支店 機関ｺｰﾄﾞ 預金種目 1．普通 2．当座 口座番号 ﾌﾘｶﾞﾅ ご契約者名 ご住所 ☎ ㊞ 〒 金 融 機 関 使 用 欄 - - 預金口座振替依頼書 （顧客控） 銀行 ・ 信用金庫 ・ 農業協同組合 年 月 日 御中 平成 年 月から能美市商工会の会費及び負担金を預金口座振替により支払うことにしたいので口座振替依頼書を上記の通り送付願います。 収納団体名 銀行 ・信用金庫 ・農業協同組合 掛金等の種類 支店 機関ｺｰﾄﾞ ご契約者名 ㊞ ☎ （不備返却理由） 口座番号 ﾌﾘｶﾞﾅ ご住所 検 印 預金種目 1．普通 2．当座 〒 - - 金 融 機 関 使 用 欄 1.預金取引なし 3.印鑑相違 2.記載事項等相違 4．その他 （店名、預金口座、口座番号、名義) 印鑑照合 受付印
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