常染色体優性多発性嚢胞腎診療ガイドライン[PDF]

常染色体優性多発性嚢胞腎診療ガイドライン
（第２版）
厚生労働省特定疾患対策研究事業
進行性腎障害調査研究班（富野康日己班長）
東原英二（多発性嚢胞腎分科会長）監修
執筆：荒井純子、五十嵐辰男、植田健、乳原善文、香村衡一、土谷健、奴田原紀久雄、花岡一成、
東原英二、堀江重郎（五十音順）
目次
1.常染色体優性多発性嚢胞腎の概略
2.同義語
3.診断基準
4.重症度分類
5.一般的注意
6.ADPKD と診断された場合に行う検査
1）必須の検査
2）適宜行う検査
3）補足：画像検査の評価
7.治療
1）高血圧の治療
2）頭蓋内出血の予防
3）透析の導入と腎移植
4）腹部膨満、感染、出血
5）妊娠に関して
6）専門医への紹介基準
8.説明
1）遺伝子
2）疫学
3）検査所見
4）病状・症状・治療
（1）予後の予測
（2）腎機能
（3）透析療法と腎移植
（4）高血圧
（5）頭蓋内出血、頭蓋内動脈瘤
（6）その他の異常
5）妊娠
6）家庭における注意点
1
I．常染色体優性多発性嚢胞腎の概略
常染色体優性多発性嚢胞腎（autosomal dominant polycystic kidney disease、
ADPKD）は、ＰＫＤ遺伝子変異により両側腎臓に多数の嚢胞が進行性に発生・増
大し、腎臓以外の種々の臓器にも障害が生じる遺伝性疾患である。遺伝形式は
常染色体優性型であるが、家系に本疾患が存在せず新たに発症する場合もある。
II．同義語
多発性嚢胞腎（ polycystic kidney disease）には嚢胞腎の用語も用いられ
ているが、嚢胞腎は cystic kidney に対応する日本語であり、多発性嚢胞腎も
含めて嚢胞性腎疾患(cystic kidney disease)という概念もあり、用語として不
適切である。また、英語を基本とすれば多発性嚢胞腎病もしくは多発性嚢胞腎
症がより正しい日本語訳と考えられるが、現時点ではほとんど使用されていな
い。多発性嚢胞腎には、常染色体優性多発性嚢胞腎と常染色体劣性多発性嚢胞
腎（autosomal recessive polycystic kidney disease、ARPKD）とがある。前
者を成人型、後者を幼児型と呼ぶこともあるが、成人型・幼児型という名称は
不適切であり使われなくなってきている。この診療指針では ADPKD を扱う。
III．診断基準
ADPKD の診断は表１に示した診断基準に基づく。
表１
ADPKD 診断基準
１．家族内発生が確認されている場合
１）超音波断層像で両腎に各々3 個以上確認されているもの
２）CT、MRI では、両腎に嚢胞が各々5 個以上確認されているもの
２．家族内発生が確認されていない場合
１）15 歳以下では、CT、MRI または超音波断層像で両腎に各々3 個以上嚢胞が
確認され、以下の疾患が除外される場合
２）16 歳以上では、CT、MRI または超音波断層像で両腎に各々5 個以上嚢胞が
確認され、以下の疾患が除外される場合
除外すべき疾患
多発性単純性腎嚢胞 multiple simple renal cyst
腎尿細管性アシドーシス renal tubular acidosis
多嚢胞腎 multicystic kidney (多嚢胞性異形成腎 multicystic dysplastic kidney)
多房性腎嚢胞 multilocular cysts of the kidney
2
髄質嚢胞性疾患 medullary cystic disease of the kidney（若年性ネフロン癆
juvenile
nephronophthisis）
多嚢胞化萎縮腎(後天性嚢胞性腎疾患)acquired cystic disease of the kidney
常染色体劣性多発性嚢胞腎 autosomal recessive polycystic kidney disease
補足１：
【ADPKD の診断】両側の腎臓が腫大し、大小無数の嚢胞が超音波断層像、あるいは CT、
MRI で示されることが必要である。家族歴、症状の項で記した他の臓器の嚢胞などがあ
れば、診断はより確かとなる。
補足２：
【遺伝子診断】遺伝子診断は従来から行われてきたある程度の家族構成員を必要とする
リンケージ診断と最近可能になりつつある患者個人を対象とした直接診断があるが、現
時点では、全ての PKD 遺伝子を診断できない事と高額な費用がかかるので一般臨床では
行われていない。
補足３：
【小児】有効な治療方法がない現時点では、小児に対する診断を積極的に行う根拠は少
ない。しかし、高血圧を小児から認める場合もあることや、早期発症の重篤な例も少数
認めることから、一般健康診断としての血圧測定や検尿は行い、超音波検査は家族より
相談された場合には行ってもよいと思われる。
IV．重症度分類
重症度評価は以下の表に従って行う。
表２：多発性嚢胞腎重症度判定基準
重症度区分（5 度を最高とする）は腎機能（血清クレアチニン値で代用）を基本とし、頭蓋内動脈瘤・頭
蓋内出血・腹部膨満等を加味して判定する。
血清クレアチニンによって、以下の如く重症度を判定する：
1度
2ｍｇ/ｄｌ未満。
2度
2ｍｇ/ｄｌ以上〜5ｍｇ/ｄｌ未満
3度
5ｍｇ/ｄｌ以上〜8ｍｇ/ｄｌ未満
4度
非透析で、8ｍｇ/ｄｌ以上。
5度
透析を導入、または腎移植を受けているもの。
以下のものは、1 度重症度を進める：
♦
頭蓋内出血の既往があるもの。
♦
頭蓋内動脈瘤のあるもの。
♦
頭蓋内動脈瘤手術、腎臓摘出術あるいは肝臓部分切除術を受けたもの。
♦
腹部膨満が著明で、日常生活に支障を来すもの。
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V．遺伝性疾患における一般的注意
診療にあたっては患者と家族のプライバシーの保護に留意すべきである。家
族や血縁者のスクリーニング検査は症状や高血圧などが無い場合は、本人の希
望がある場合に行う。親から症状のない子供への告知の方法に一定の指針は無
いが、一般的には 20 歳以上の成人に達した者に、遺伝している可能性が２分の
１の確率であることを話して、精査は本人の希望に任せることを推奨する。現
時点で無症状の者に対するエビデンスのある予防法がないこと、就職、保険加
入の面で社会的不利益を受ける可能性があるためである。
VI．ADPKD と診断された場合に行う検査
1）必須の検査
以下の検査を行うことが必須である。
（1）家族歴の聴取：腎疾患患者の有無、頭蓋内出血・脳血管障害患者の有無
（2）既往症の聴取：脳血管障害、尿路感染症
（3）自覚症状の聴取：肉眼的血尿、腰痛・側腹部痛、腹部膨満、全身倦怠感、
頭痛、浮腫、嘔気など
（4）身体所見：血圧測定。腹囲測定。仰臥位で、臍と腸骨稜上縁を回るライ
ンで測定する。心音、腹部所見、浮腫の有無、などに注意を払う。
（5）血液・尿検査：血算、血液生化学（総蛋白、アルブミン、Na、K、Cl、尿
酸、尿素窒素、クレアチニン、など）。尿検査一般、尿沈渣。
(6) 画像検査：超音波検査（腹部）、コンピュータ断層撮影（CT）
2）適宜行う検査
以下の検査は必要に応じて適宜行う。
(1)血液・尿検査：Ca、Pi、動脈血ガス分析、24 時間蓄尿による腎機能の評価
(2)身体所見：鼠径ヘルニアにも注意を払う。
(3)画像検査：核磁気共鳴断層法（MRI）、心臓超音波、注腸検査
補足：画像検査の評価
（1）超音波断層法：ADPKD の診断と評価のための基本的画像検査法
（2）CT:：ADPKD の診断と評価のための基本的画像検査法
（3）MRI：超音波検査、CT の補助的検査法
（4）頭部 MR アンジオグラフィ：頭蓋内動脈瘤のスクリーニングに有用
（5）排泄性腎盂造影法：ADPKD 診断目的で行う検査法でない。結石などで尿管の通過障害が
4
疑われるときには選択肢となるが、その場合でも腎機能低下患者では診断価値は少ない
（6）腎動脈血管造影法：侵襲的検査法であり、特殊な例外を除いて行うべき検査法でない
（7）心臓超音波：心臓弁の異常・逆流の評価に適した検査法
（8）注腸造影：臨床的に大腸憩室が疑われる場合に行う検査法
VII．治療
1）高血圧の治療
外来診察室で座位にて測定した血圧が 130/80 mmHg 未満になるように降圧療法
を行う。
第一選択薬として、アンジオテン II 受容体阻害薬(ARB)が推奨される。
補足１：アンジオテンシン変換酵素阻害薬(ACEI)に関しては、腎保護効果があるとするものと,
無いとするものの対立した意見がある。
補足２：ループ利尿薬は低 K 血症が腎嚢胞の進展に関与するとされ、また ACEI との比較試験で
腎保護作用がみられなかったため、注意が必要である。
2）頭蓋内出血の予防
頭蓋内出血の予防について、高血圧の治療が有益である。３０歳以上であれ
ば MR アンジオグラフィー(MRA)による頭蓋内動脈瘤の検索が望まれる。３０歳
以下であっても、家族歴がある場合や症状がある場合には MRA による検索が適
応となる。新たな発生もあり得るので、2〜3 年間隔での MRA 検査が推奨される。
3）透析の導入と腎移植
表 3 に長期透析療法適応基準を掲げる。多発性嚢胞腎患者の透析導入基準は
他の疾患患者と同じである。腎移植についても他の疾患患者と同じに扱う。
表３：慢性腎不全の長期透析適応基準
保存的治療では改善できない慢性腎機能障害･臨床症状･日常生活能の障害を呈し,以下の 3 項目
の合計点数が 60 点以上になったときに、原則として長期透析療法への導入適応とする。
1.
腎機能
血清クレアチニン（mg/dl)
クレアチニンクリアランス（ml/min)
8以上（10未満）
5～8未満（10～20未満）
3～5未満（20～30未満）
点数
5
30
20
10
2.
臨床症状
1. 体液貯留(全身性浮腫、高度の低蛋白血症･肺水腫)
2. 体液異常(管理不能の電解質･酸塩基平衡異常)
3. 消化器症状(悪心、嘔吐、食思不振、下痢など)
4. 循環器症状(重篤な高血圧、心不全･心包炎)
5. 神経症状(中枢･末梢神経障害、精神障害)
6. 血液異常(高度の貧血症状、出血傾向)
7. 視力障害(尿毒症性網膜症、糖尿病性網膜症)
1-7 小項目のうち 3 項目以上のもの (30 点)、2 項目を (20 点)、1 項目を (10 点)とする。
3.
日常生活障害度
尿毒症症状のため起床できないもの (30 点)
日常生活が著しく制限されるもの (20 点)
通勤・通学あるいは家庭内労働が困難となった場合を軽度(10 点)とする。
ただし、年少者 (1O 歳以下)、高年者(65 歳以上)あるいは高度な全身性血管障害を合併する場合、
全身状態が著しく障害された場合などはそれぞれ 1O 点加算すること。
（参考文献：透析導入基準「腎臓病学の診断アプローチ」第 38 回日本腎臓学会総会記念. 東京:
社団法人日本腎臓学会 1995: 163-4）
4）腹部膨満、感染、出血、尿路結石
（1）腹部膨満
腎臓腫大が原因で腹部膨満が強く、栄養状態が不良になった患者で既に
透析導入され尿量が少ない場合には、腎摘除術や腎動脈塞栓術が選択され
うる。
肝臓腫大が原因の場合、超音波ガイド下嚢胞液吸引と硬化剤注入療法、
嚢胞開窓術に肝部分切除術を併用する方法や肝動脈塞栓術がある。
上記の侵襲的治療は十分な経験のある医療機関で行うことが望ましい。
（2）感染
腎感染には腎盂腎炎と嚢胞感染がある。腎盂腎炎の治療法は一般的な腎
盂腎炎の治療と同様に行う。嚢胞感染の場合には、脂溶性の高い抗生物質
の嚢胞内移行が良好とされ、シプロフロキサシン、エリスロマイシン、テ
トラサイクリン、トリメトプリム（ST 合剤）の使用を考慮する。
解熱まで日数がかかった場合や感染を繰り返す場合には発熱や疼痛が消
失しても３週程度は経口抗菌剤投与を行うことが望ましい。
6
画像検査や臨床所見から、感染嚢胞の局在を確定できる場合には、超音
波ガイド下ドレナージ、後腹膜鏡下嚢胞開創ドレナージ術も選択肢となり
うる。
（3）出血
肉眼的血尿に対しては、一般的に血尿を来す原因疾患（尿路結石・膀胱
癌・腎臓癌など）を除外した後、原則的には飲水の奨励と安静による保存
的対処を行う。ときに選択的腎動脈塞栓術や腎摘除が必要になる場合があ
る。
（4）尿路結石
通常の尿路結石症と同じように対処する。
5）妊娠について
高血圧の合併により、未熟児の発症や胎児死亡の頻度が多くなり、また、母
体側の合併症も多くなる。高血圧の治療が推奨されるが、アンジオテンシン変
換酵素薬阻害薬やアンジオテンシン受容体拮抗薬は催奇型の面から禁忌とされ
ている。
6）専門医への紹介基準
以下のような場合には専門医（多発性嚢胞腎疾患を熟知している医師）に紹
介することが望まれる。
（1）診断に関して
1．画像所見が非特異的で多発性嚢胞腎の診断に苦慮する場合。
2．遺伝子関連の検査などが望まれる場合。
3．脳動脈瘤のスクリーニングを希望するがその設備がない場合。
（2）慢性期の管理に関して
1．高血圧の管理が困難な場合。
2．脳動脈瘤が見いだされた場合。
3．血管性中枢神経障害が家系内に集積する場合。
4．腎嚢胞または肝嚢胞による腹部の圧迫症状が顕著な場合。
5．難治性の尿路感染もしくは嚢胞感染のある場合。
6．慢性腎疾患病期分類 IV, V 期で、透析導入を考慮した患者管理が必要にな
りそうな場合もしくはなった場合。
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VIII．説明
1）遺伝子
（1）PKD 遺伝子
ADPKD の病因遺伝子 ADPKD の病因遺伝子として、患者家系の連鎖解析に
より第 16 染色体短腕の PKD1 遺伝子 1)と第 4 染色体長腕の PKD2 遺伝子 2)が
同定された。約 85%の患者に PKD1 遺伝子異常が、15%の患者に PKD2 遺伝子
異常が認められる。また、PKD1 遺伝子および PKD2 遺伝子のいずれにも連
鎖しない患者家系も報告されており PKD3 遺伝子の存在が予想されるが、現
時点では同定されていない。
（2）PKD 遺伝子蛋白ポリシスチンの機能
PKD1 遺伝子はポリシスチン 1 蛋白を、PKD2 遺伝子はポリシスチン 2 蛋白
を産生する。腎臓尿細管細胞ではポリシスチン 1 および 2 蛋白の発現が確
認されている。ポリシスチン 1 は、細胞・細胞間または細胞・細胞外マト
リックス間の接着蛋白、あるいは細胞膜上での受容体として細胞増殖や細
胞内シグナル伝達に関与し、ポリシスチン 2 は、細胞膜あるいは細胞内小
器官内でイオンチャンネル 3、4、5)として機能していると推定されている。近
年、尿細管細胞の管腔側にある primary cilia の細胞膜上でポリシスチン
1 とポリシスチン 2 が複合体を形成し 6)、ポリシスチン 1 が尿の流れを感知
するセンサーとして働き、ポリシスチン 2 がカルシウムチャンネルとして
細胞内へのカルシウム流入を調節しているという説 5、7)が提唱されている。
（3）PKD 遺伝子異常と嚢胞形成について
ADPKD ではポリシスチンの異常が嚢胞形成などの病態に関連していると
考えられているが、PKD 遺伝子の異常が嚢胞形成に関与する機序について
は、現時点ではわかっていない。一方嚢胞の拡大に関しては、protein
kinase A や Epidermal Growth Factor を介する嚢胞の拡大機序が培養細胞・
動物モデルで確認され 8、9)、今後、ADPKD 患者に嚢胞拡大抑制による治療の
検討が進む可能性がある。
PKD2 に連鎖する家系は PKD1 に連鎖する家系に比較し予後が良好である
と報告されているが
10)
、同じ遺伝子異常を持っているはずの同一家系内で
も個々の症例により予後に違いがあることから、PKD 遺伝子以外に予後を
規定する因子の存在が想定されている 11)。
（4）遺伝子診断
遺伝子診断には、直接 DNA の変異を検出する直接遺伝子診断と家系連鎖
解析による間接遺伝子診断がある。直接診断は PKD 遺伝子の大きさやその
8
構造の複雑さなどに起因する経済的・技術的な問題より個々の症例におい
て実施することは臨床上難しい。一方間接診断による判定には同一家系内
で複数の DNA 試料が必要である。現在では腹部超音波ならびに CT 検査によ
り腎嚢胞が非侵襲的に容易に診断が可能となっており、遺伝子検査により
PKD と診断する必要はない。しかしながら、画像診断を施行する時期が尚
早であると、ADPKD 患者であっても嚢胞が確認できないこともあり、今後
治療が確立した場合、遺伝子検査による早期診断が重要となる可能性があ
りうる。
2）疫学
PKD1 は 80〜90％を占め、残りが PKD2 である
検では、ADPKD は 300〜500 人に一人見出される
12、13）
。病院での死亡者の剖
14）
。医療機関を受療している
ADPKD 患者数は、一般人口 2,000〜4,000 人に 1 人という頻度が報告されてい
る 15、16）。
3）検査所見
（1）血液一般検査
腎機能低下のある患者では血清クレアチニン値の上昇を認める。肝機能
は正常であることが多い。貧血は腎不全の程度に応じて認められる。
（2）尿沈渣所見→尿所見
血尿、膿尿、蛋白尿を認めることもある。
（3）腎機能検査
24 時間（ないしは一定時間）の蓄尿により、クレアチニン・クリアラン
ス、尿中蛋白定量、尿中アルブミン定量、食塩摂取量および尿中 N-アセチ
ル-β-D-グルコサミニダーゼ（NAG）、尿中β2-マイクログロブリン値など
の尿細管逸脱酵素量の測定を定期的に行う。腎機能は、正常か種々の程度
に低下している。
（4）画像診断
腹部超音波断層法（エコー）
、CT、MRI により、腎臓の嚢胞の程度、腎臓
の大きさ、腎結石の有無、肝臓、膵臓、脾臓、卵巣の嚢胞性疾患の有無、
胆管系の拡張の有無、大動脈瘤の有無を検討する。心エコーにより弁の機
能的異常（逆流）の評価を行う。頭部 MRI、MR アンジオグラフィにより、
頭蓋内動脈瘤の有無を診断する。大腸憩室を疑う症状があれば注腸造影、
大腸内視鏡により検索する。
（5）血圧
腎機能が正常であっても上昇していることが多い。
9
（6）心電図
通常、異常は認めない。
4）病状・症状・治療
（1）予後の推測
ADPKD の腎不全の進行に関する因子として、男性、若年発症、高血圧、
左室肥大、肝嚢胞、３回以上の妊娠、肉眼的血尿、尿路感染症、腎体積
18）
、MRI で測定した腎血流量
17、
19）
があげられる。特に腎血流量は糸球体濾過
量を予測する強力な因子である。300mg/日以上の蛋白尿も腎不全進行因子
であることが知られている 20）。
（2）腎機能
腎臓の構成単位であるネフロンの尿細管の一部に嚢胞が形成されること
によりネフロンの構造が破壊される。さらに嚢胞の拡張に伴い、周囲の正
常なネフロンの細胞にもアポトーシスが誘導され、正常構造の障害が促進
されるとする報告がある
21）
。このため、通常は経年的に嚢胞の拡張、数の
増加により腎機能は低下する。
一般に腎機能低下の進行は、PKD1 遺伝子の異常に比較して、PKD2 の患者
で軽度であるとされているが
10）
、家系により、また同じ家系内でも個人に
より進行が異なるのが特徴である。進行性腎障害調査研究班の腎機能予後
調査によれば、70 歳まで生存した場合、約 50%の患者が末期腎不全に陥る
ことになる(図)16）。
10
図
他の原因疾患による保存期腎不全時でも、同様な臨床症状、所見が出現
し多くの点で共通性を有する。しかしながら多発性嚢胞腎患者の場合、腎
機能の低下の過程で腎腫大による腹部膨隆、肉眼的血尿、嚢胞感染などの
発生といった疾患自体の特殊性も考慮される必要がある。また、濃縮力障
害は、クレアチニンクリアランスが 50ml/min 前後からみられ、夜間尿とし
て知られるが、多発性嚢胞腎による腎障害では、髄質部の障害としてみら
れやすい症状である 22）。
治療上では、嚢胞腎における腎機能障害時の低蛋白食の有効性について
は明らかな evidence はないが 23）、少なくとも過剰の蛋白摂取は控えること
が推奨される。血圧の管理は腎機能への影響に関しても重要な因子であり
後述する。
（3）透析療法と腎移植
多発性嚢胞腎では腎のみに病変を有するのではなく、全身の臓器に嚢胞
やそのほかの病変が生じうる。また、透析療法を導入後も腎の多発性の嚢
胞は残存もしくは増大する例もあり、実際の透析療法を行う上でも、この
疾患の特異性を把握し念頭に置く必要がある。
末期腎不全に至った場合、先に掲げた長期透析導入基準にのっとり導入
を決定する(表 3)。透析方法の選択については、現在、透析方法は大きく
11
血液透析と腹膜透析に区別される。維持透析にいずれの透析方法を選択す
るかの定説はない。多発性嚢胞腎では腫大した腎臓により腹腔内スペース
が十分に確保できないのではないかと懸念があるが、CAPD 施行成績は他の
原因疾患群との間に大きな差異は認めない 24）。
慢性維持透析療法の現況については、日本透析医学会の統計調査委員会
の 2003 年の報告によれば 25）、本邦での慢性透析症例は 237710 人である。
年間の新規導入患者症例中、多発性嚢胞腎症例は 753 人導入されている。
平均年齢は 59.7 歳で、全体の透析導入例に占める割合は 2.3%であった。
2003 年度末における嚢胞腎の全体の透析患者総数は 7519 人で、平均年齢
は 61.5 歳、全体に占める割合は 3.3%である。
長期予後に関しては、比較的良好である。1983 年以降導入患者 20 年生
存率は 0.249 で全平均 0.198 より高い。主要な死亡原因を表 4 に示す。特
徴的な点は脳血管障害が高率で、脳動脈瘤によるくも膜下出血だけでなく
脳梗塞や脳内出血の割合も多い 26）。
表４：透析患者の主要死因
主な死亡原因
多発性嚢胞腎透析患者
全透析患者
心不全
554
21%
33,098
26%
脳血管障害
564
21%
15,846
13%
感染症
368
14%
18,740
15%
出血
72
3%
3,884
3%
悪性腫瘍
193
7%
9,781
8%
悪液質/尿毒症
136
5%
7,267
6%
心筋梗塞
169
6%
9,168
7%
全死亡者数
2,685
127,262
（1984〜2001 年の内、集計できた１１年分の合計）
腎移植
腎移植の成績は、多発性嚢胞腎患者と非糖尿病患者の間では差がない
ことが報告されている
27,28,29）
。移植後に、尿路感染症が多いので
時に両側腎摘除を行う事も報告されている
29）
、移植
30）
。移植後の問題として悪性腫
瘍の発生率が、他の腎不全患者と比して高かったという報告がある
28）
。多
発性嚢胞腎患者間では女性患者が男性患者より腎生着率（p<0.01）
、生存率
（p<0.05）ともに良かったという報告がある 29）。
（4）高血圧
12
高血圧は約 60％の患者に認められる 31、32)。この高血圧は腎機能障害が出
現する以前より観察される
33)
。また高血圧を有する患者は正常血圧の患者
より腎機能が悪化するスピードが速い 34)。
高血圧の原因としては、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系
の関与や交感神経活性が関与していることが知られている。さらに最近で
は血管内皮依存性動脈弛緩が大きく関与していることが示されている
36)
35、
。Polycystin 1 蛋白は血管内皮細胞やその周囲の平滑筋に認められ、血
管構築に重要な役割を持つ 37)。PKD1 遺伝子の変異そのものが、これらの血
管障害や高血圧、さらには腎障害の根本的原因になっている可能性がある。
高血圧がある場合には、まず減塩食を指導する。血圧のコントロールに
ついては腎機能の悪化に関して効果が得られなかったとする報告と、悪化
を防止する効果があったとする報告があるが、高血圧は心血管系疾患の合
併症とそれによる死亡率を増加させるだけでなく
子でもあるため
32)
38)
、頭蓋内出血の危険因
、一般患者と同様に高血圧の治療は重要である。降圧目
標は日本高血圧学会高血圧治療ガイドラインに従って 130/80 mmHg 未満が
妥当である。
ADPKD において、ACE 阻害剤で尿中アルブミンが減少し 39)、左室負荷が減
少したという報告がある
40）
。しかし腎機能の悪化に関しては抑えることが
出来なかったという意見が多く 39、41)、現時点では本剤使用の意義は心機能
の悪化を防ぐということに限られる。厚生労働省特定疾患対策研究事業の
進行性腎障害調査研究班の研究結果で、ARB は CCB と比較し、腎機能を悪
化させる程度が少ない事が報告されている 42）。当診療ガイドラインでは ARB
を ADPKD における降圧療法の第一選択の薬剤として推奨する。
（5）頭蓋内出血、頭蓋内動脈瘤、頭蓋内嚢胞
血管性中枢神経障害（脳出血、くも膜下出血、脳梗塞、脳内血管障害な
ど）の発生は、明らかに多発性嚢胞腎患者に多い
約 8％の ADPKD 患者に頭蓋内出血の既往があり
43)
。本邦の疫学調査でも
44、45）
、一般人より約 3 倍有
意に高い頻度である。多くの報告において、多発性嚢胞腎患者では、脳内
出血が合併率、直接死因ともくも膜下出血を上回っている 46、47、48)。脳出血
部位では、高血圧性脳内出血の好発部位である被殻および視床に多いとの
報告がある 48)。
〈1〉脳内出血
ADPKD 患者における、脳内出血の合併頻度は高く、主にその合併症であ
る高血圧が基礎疾患となる 48、49)。
透析 ADPKD 患者の死因で脳血管障害(21%、
13
表 4)の頻度は、一般透析患者と比して高く、脳卒中の予防、治療の重要性
が示唆される。
a. 出血原因
ADPKD 患者における頭蓋内出血は、脳動脈瘤と高血圧が有意に相関してお
り、性別･透析の有無･肝嚢胞の存在などは、有意な相関は示さない。ADPKD
患者に脳内出血が発生する要因としては、脳動脈瘤の破裂により脳内出血が
おこることも稀にあるが、多くは、コラーゲンやエラスチンの分子レベルの
異常により先天的に血管壁の脆弱性がおこり、これに高血圧が長期的に加わ
ることで、微小動脈瘤や脂肪硝子様変性が生じ、さらに高血圧が加わり発生
するとされる 50）。
b. 病態
脳内出血の病態は、血腫の局在により発生する神経脱落症状は異なるもの
の、基本的には頭蓋内圧亢進を生じ、重症では脳ヘルニアをきたす。出血量
に応じて頭蓋内圧が上昇し、さらに破壊された脳実質周囲の浮腫により体積
を増すほか、脳室内出血の合併があれば髄液循環障害による急性水頭症がお
こり、脳の二次的損傷を助長する 51)。
c. 治療
脳内出血急性期の外科的治療の目的は脳実質損傷進展の防止と頭蓋内圧
進展の制御である。頭蓋内圧の制御が可能であれば内科的治療を優先させる。
すなわち急性期、特に発症 24 時間以内は脳内出血拡大防止のため厳重な血
圧管理を行う。発症直後から頭蓋内圧亢進を伴うものでは脳灌流圧維持を重
視する立場から過度の降圧を戒める見解がみられる。これに関しては、高血
圧性脳内出血の急性期増大例の多くが発症 12-24 時間の血圧管理不良例に見
られること、そしてこれらの再出血による脳実質損傷は降圧による脳灌流圧
低下で生じた循環障害よりはるかに患者に不利益であり、発症直後の高血圧
は緊急降圧の絶対適応である 51)。
頭蓋内圧亢進が著しい場合は呼吸管理で過換気にし、血中二酸化炭素濃度
を低下させることにより頭蓋内圧をコントロールすることもある。脳浮腫に
よる頭蓋内圧亢進に対しては、グリセオールやマンニトールを使用するが、
マンニトールは作用の持続時間が短く、水･電解質異常や、投与後のリバウ
ンド現象をきたしやすく、さらに生体内で代謝を受けずそのまま腎より排泄
されるため、腎機能障害のある ADPKD 患者においては、グリセオールの使用
が好ましいと思われる。
治療の適応は 1978 年の脳卒中の外科研究会による神経学的重症度を基準
14
にして検討する 52)。ADPKD 患者においては腎機能障害、透析、出血傾向など
の危険因子が存在するため、基本的には内科的治療を第一選択とすることが
多い。
〈2〉くも膜下出血
a. くも膜下出血の頻度：
脳出血の頻度がくも膜下出血より高い事は、既に述べた。多発性嚢胞腎患
者で頭蓋内動脈瘤が破裂する頻度は、患者全体で 1／2,089 人・年であり、
３０歳以上の患者を対象とすると 1／936 人・年の頻度と報告されている。
この報告は著者も認めるように若干低めかもしれない 53）。頭蓋内動脈瘤によ
ってくも膜下出血を起こす患者を母数としてその中に多発性嚢胞腎患者が
しめる割合は 4〜7.4％が報告されている 54、55、56)。
b. 頭蓋内動脈瘤の頻度
多数の前向きの MR アンギオグラフィーを用いた調査では、多発性嚢胞腎
患者においては頭蓋内動脈瘤が 4〜11.7％見いだされるのに対し、一般人口
では 1〜7％の罹患率である
57、58、59、60、61、62、63）
。剖検結果では、89 人の多発
性嚢胞腎患者の 22.5％に、頭蓋内動脈瘤を認めている 53）。
見いだされる脳動脈瘤の大きさは比較的小さく、殆どは 10mm 以下である。
また、30 歳以下では、MR 血管造影では見いだされないことが多い
64）
。頭蓋
内動脈瘤は家族的に集積する傾向が認められ、家族歴のある場合は 16％に、
家族歴がない場合は 6％に MRI で頭蓋内動脈瘤が検出される 61)。動脈瘤破裂
以外で死亡した 89 人の多発性嚢胞腎患者の解剖で、22.5％に頭蓋内動脈瘤
を認めたが、頭蓋内動脈瘤破裂以外で死亡した一般患者では頭蓋内動脈瘤は
4.2％に認めたにすぎなかった 53）。
c.
くも膜下出血の特徴（多発性嚢胞腎患者に於ける）
（1）動脈瘤破裂は、一般患者より若年で起こる。５０歳前に起きる患者の
割合は、64〜80％53、65、66、67)と報告されている。一般の人口では、４０〜
４５％68、69) である。
（2）頭蓋内動脈瘤が破裂する患者は家系内集積する傾向がある
43、53)
。家系
内集積は一般の頭蓋内動脈瘤破裂症例でも認められている 70、71、72)。
（3）動脈瘤のサイズは出血のリスクと相関する。5ｍｍ未満の動脈瘤の 42％
が破裂したのに対し、5ｍｍ以上の動脈瘤の 69％が破裂した 58）。
（4）動脈瘤破裂と腎機能とは相関しない。動脈瘤破裂によるくも膜下出血
と腎機能とは相関がない 53、65)。
15
（5）血圧との関係。頭蓋内動脈瘤の成因として一般人口に於いても、多発
性嚢胞腎患者に於いても、高血圧は動脈瘤生成の最も重要な一次的な原
因とは考えられていない 53、73、74)。しかし、くも膜下出血の激しさの程度
は高血圧と関係している傾向（ｐ=0.06）があるという報告がある 53）。
（6）破裂する危険性が高い。多発性嚢胞腎患者では頭蓋内動脈瘤の頻度が
高いことよりも、頭蓋内動脈瘤が破裂する危険性が高いことを指摘する
報告もある 53）。
（7）性差。一般人口では、頭蓋内動脈瘤によるくも膜下出血は女性が男性
より高頻度だが 68、69)、多発性嚢胞腎患者では性差は無いようである 53、65、
75、76)
。
d. くも膜下出血の予後（多発性嚢胞腎患者における）
６４家系から破裂した頭蓋内動脈瘤患者７１名、非破裂の頭蓋内動脈瘤
患者６名を対象に検討した結果では、７６％が手術ないしは血管内手術を
受けており、２４％が内科的治療のみであった。１０％の患者が破裂時に
死亡しており、３８％が高度の後遺症を持っていた。６人の未破裂の動脈
瘤患者のうち２人が治療を受けていた
65)
。多発性嚢胞腎患者の死亡者の 4
〜7％はくも膜下出血であると考えられている 77、78、79)。
e. スクリーニングは必要か？
30 歳以上になれば、あるいは家系内に頭蓋内出血の集積傾向があればそ
れより若くても、ＭＲアンギオグラフィーによってスクリーニングを行う
意味はあると考えられている。一度のＭＲ動脈造影で頭蓋内動脈瘤が見い
だされなかった場合には、3〜5 年間隔で検査を繰り返す事が必要である。
動脈瘤があった場合には、脳外科医に紹介し、家族歴、既往歴、大きさ、
部位、年齢を考慮して治療法を決定することになる 64)。
MRI によるスクリーニングに関しては、有益であるという計算結果およ
び総説がある 80、81、82)。
文献的考察の結果（１）多発性嚢胞腎患者には頭蓋内動脈瘤が高い頻度
（約１０％）で存在すること。（２）年間破裂発生率が低くないこと（０．
５−２％）（３）くも膜下出血を起こした場合の被害が大きいことより MRA
によるスクリーニングを推奨している
64)
。この論文では、３０歳未満では
動脈瘤が見つかりにくいことより３０歳未満は推奨しないとしている。
f. 未破裂頭蓋内動脈瘤を治療するのか？
家族歴のない、無症状の頭蓋内動脈瘤に対する治療について、外科的で
16
はなく内科的治療を勧めているが、一般的に合意を得ているわけではなく、
脳外科医、放射線科医などの間で異なる意見がある
83）
。家族歴があるか、
症状があれば、外科的治療が考慮される。
g. 検査方法
腎不全患者の血管造影にヨードを使用すれば腎障害を起こすので、ガド
リニュウムを脳動脈造影に使用した経験が述べられている 84）。
MRA は脳動脈瘤の検出に有用であるが、4ｍｍ以下の脳動脈瘤の検出は困
難である 85)。15 人の多発性嚢胞腎患者に MRA を行ったところ、はじめの検
査で 3 人に頭蓋内動脈瘤が見いだされ、その後 18 から 72 ヶ月後に行った
再検査で新たに 2 人に動脈瘤が見いだされている 86)。すなわち、2〜3 年間
隔での検査が必要であると言える。
（6）その他の異常
<1> 嚢胞の合併
嚢胞は多臓器にわたり、肝臓、膵臓、精嚢、くも膜に好発する。かって、
卵巣や精巣も好発部位とされたが、最近の報告では健常人と頻度に変わり
がない 87、88，89)。その他、大腸憩室､鼠径へルニア､総胆管拡張などが知られ
ている。肝嚢胞の頻度は女性に多く、経産婦では肝嚢胞が腫大傾向になる。
多発肝嚢胞による肝機能障害は一般にみられないが、頻呼吸、疼痛、ADL
の低下、踵の浮腫、まれに IVC の圧迫が問題となる 90)。
<2> 感染症
嚢胞腎患者では尿路感染を合併しやすく、50％の患者で尿路感染を経験
し、女性で顕著である 91)。画像診断による感染巣の特定は困難である 2)が、
ガリウムシンチ、MRI92)、positron emission tomography (PET)が感染性嚢
胞の検出に有用である 93)。感染性嚢胞腎の治療は、抗菌剤の投与が第 1 選
択である。単純性腎盂腎炎であれば抗菌剤の投与で軽快するが、嚢胞内感
染は難治性である。近位尿細管由来の嚢胞の場合、細胞間結合が疎である
ので、嚢胞内への薬剤移行形態は血漿からの拡散であるため嚢胞内の薬剤
濃度は血漿と同等である。遠位尿細管由来の嚢胞の場合は細胞間が蜜に結
合しているので、嚢胞内に浸透するのは脂溶性の薬剤に限られる。したが
って脂溶性でグラム陰性桿菌に効果の高い抗菌剤の使用が望まれる。すな
わち、ニューキノロン系のシプロフロキサシンや、トリプトプリム－サル
ファメトキサゾール（ST 合剤）94)、マクロライド系のエリスロマイシン、
およびクリンダマイシンなどである。しかし、全身的な敗血症をきたした
17
ときは起炎菌に対して感受性のある抗生物質を選ぶ。抗生物質によっても
感染症が改善せず、原因となる感染嚢胞の局在が画像診断や臨床所見から
特定出来れば、後腹腔鏡下嚢胞開窓ドレナージ術は有効である。
<3> 嚢胞に対する外科的治療
腎機能を改善する外科的手段はなく、圧迫症状・疼痛・感染による QOL
の改善が目的である。
a. 嚢胞穿刺・硬化療法：超音波エコー下嚢胞穿刺と硬化剤の注入が行われ
る。硬化剤として 95%アルコールやミノマイシンが用いられる。効果は不
十分なことが多い。
b. 減圧術・開窓術：開放手術で行われることが多かったが､最近では鏡視下
手術の報告が見られる。鏡視下手術は、創が小さく、術後の回復が早いこ
とが利点である。
c. 腎動脈塞栓術（r-TAE）：これまで多発性嚢胞腎に対する塞栓術(TAE)は、
出血のコントロールが主な目的であったが、最近では腎動脈塞栓術により
嚢胞腎の体積縮小をはかり、症状の改善を目的に行われている 95、96）。透析
導入後で尿量（＜500ml/日）が減少していることが r-TAE の前提となる。
治療効果として腹部腫大の減少・消失、巨大な腎臓に伴う多彩な症状（食
欲不振、呼吸困難感、不眠、日常生活における動作の困難さなど）や貧血
の改善がみられる。合併症として腎血管を閉塞するため腎機能の廃絶が起
きる。腎血管性高血圧の発症頻度は少ない。多くは腰背部通や発熱である
が鎮痛剤・抗生剤などの使用にて軽快する 95、96）。
d. 腎摘除術：腎腫瘍の合併例、嚢胞感染例、巨大な腎臓などが適応となる。
最近では腹腔鏡下または後腹膜鏡下に腎摘除術が試みられるようになって
きている 97)。
e. その他：嚢胞肝に対する動脈塞栓術も試みられており、良好な治療効果
が得られている 98)。
<4> 心疾患
心疾患として、左室肥大、僧帽弁逆流症、大動脈逆流症が認められ、頻度
は 0-30%と報告されている 99、100)。腎機能低下への危険因子として高血圧と
左室肥大がみられる。積極的な高血圧に対する降圧（<120/80）は、左室肥
大の進行を抑制する 101）。遺伝子型 PKD1 の患者では僧帽弁逆流症(12.8%)と
僧帽弁逸脱症(25.7%)が有意に多い 102)。
<5> 尿路結石症
腎結石の頻度は多発性嚢胞腎患者の 10％-36％と報告されている 103)。CT
18
で間質や嚢胞の石灰化は 50%の患者に見つかる。成分は、尿酸とシュウ酸
カルシウムが多く、尿酸含有結石を 50％以上に認める（一般 5-10％）
。尿
うっ帯、低クエン酸尿、アンモニウム運搬障害による尿酸性化などが成因
とされる。体外衝撃破砕結石術や内視鏡手術は普通の患者と同じく行うこ
とが出来る。
<6> 血尿
肉眼的血尿は 37％の患者が全経過で１度は経験する。また、無作為の検
査で 25%に微細血尿を認める。嚢胞の出血が尿路に破れたものと解釈され
るが、間質からの出血も推測されている。尿路感染やスポーツ、過度のス
トレス活動が契機となって肉眼的血尿が発症することが多い。多くは１週
間以内に自然に止まる。高血圧のある患者や嚢胞腎の大きな患者で血尿が
多く、血尿回数の多い患者や 30 才未満での血尿既往のある患者で腎機能が
悪い。長引いた場合には腎周囲への出血にも気をつける必要がある。尿路
結石や悪性腫瘍の合併にも注意する 104)。腎腫瘍の発症頻度は非 ADPKD 患者
と同様とされる 105)。高度貧血に対して輸血、腎動脈塞栓術、腎摘除術等が
行われることもある。
<7> 大腸憩室
透析中の多発性嚢胞腎患者では非多発性嚢胞腎患者よりも大腸憩室の頻
度が高く、大腸憩室炎が直腸穿孔を起こすことが多いとされている 106)。透
析導入や CAPD 前には大腸スクリーニング検査が望ましいと指摘されてい
るが、非多発性嚢胞腎患者と頻度は変わらないという報告もある 107)。
5）妊娠について
（1）妊娠の可能性
男性、女性ともに妊娠する可能性に関しては健常人とほぼ同様であり不
妊症を来すことは少ない。女性では稀に子宮外妊娠がみられることがある。
男性では、精嚢嚢胞との関連で不妊症があるとの報告や精子不動症の不妊
症が稀にあることが報告されている 88、89、90、109）。
（2）妊娠中の経過
血圧、腎機能ともに正常の場合には健常女性と同様の妊娠経過である。
しかし、妊婦の年齢が 30 歳以上の場合、妊娠子癇などに伴う胎児の合併症
の頻度が増加し、高血圧を合併していない多発性嚢胞腎患者妊婦に比較し
て未熟児の発症や胎児死亡の頻度が多くなる（28％vs10％）。また、母体側
19
の合併症も非多発性嚢胞腎患者妊婦に比較すると多発性嚢胞腎女性患者で
多くなる事など（35％vs19％）
、高血圧症の有無が母体側、胎児側の双方に
とって最大の危険因子である。多発性嚢胞腎患者の妊婦では妊娠経過中に
16％の人が新たに高血圧を合併し、一方、高血圧妊婦の 25％に高血圧に伴
う合併症を認めている 35）。
したがって妊娠中の血圧の管理が最も重要であるが妊娠 20 週以降にみ
られる妊娠高血圧症症候群（従来妊娠中毒症といわれていたもの）の場合
は、他疾患に伴う高血圧治療と同様に降圧薬の種類にある程度の制限があ
り、アンジオテンシン変換酵素薬阻害薬やアンジオテンシン受容体拮抗薬
は催奇型の面から禁忌とされている。妊娠継過中は定期的な通院とともに
産科医と内科医の密接な連携が重要である 18、35、100、110、111、112）。
（3）妊娠が腎機能に及ぼす影響
高血圧症を伴う多発性嚢胞腎患者では妊娠回数の増加に伴い腎機能障害
の進行速度が促進される事が報告されている
35）
。腎機能障害を伴う場合の
保存期治療は他の腎疾患による腎機能障害の場合と同様である。経過中に
母体あるいは胎児に重大な危険性があれば人工中絶や帝王切開を考慮する。
（4）腎嚢胞、肝嚢胞
既に腎嚢胞、肝嚢胞が拡大している場合には胎児の生長に伴い、腹腔内
容積の制限が危惧されるが、これについての系統的な報告はなく症例に即
して対応する 113）。
（5）遺伝子診断
一定の見解はないが家族歴が明らかな場合には、患者と家族のプライバ
シーを保護した上で、本人と配偶者の希望があれば胎児の遺伝子診断に対
する超音波診断なども検討する 114、115、116）。
（6）生活上の注意点
健康なライフスタイル、すなわち、禁煙、過食の回避、十分な休息、適度
な運動などが勧められる。格闘技や体のぶつかるようなスポーツは避ける。
高血圧がある場合には塩分制限を行い、降圧剤の投与、自宅での血圧測定な
どで適切に管理する。非ステロイド性炎症鎮痛薬は腎機能の低下を招くおそ
れがあるため、安易に服用しない。たんぱく質の摂取制限が腎機能の悪化を
防止するというはっきりした根拠はないが、過剰摂取は避けるほうが望まし
い。
20
基礎的研究から、高コレステロール食を避け、腎機能がよい内は大豆や、
魚などω３不飽和脂肪酸を含む食材の摂取が勧められる 117）。カフェインの過
剰摂取を避け、水分摂取は多くし、リンの少ない食事で、カルシウムは多め
に摂取することが推奨される。しかし、これらの知見は動物を用いた実験結
果であり、人にも当てはまるかどうかの臨床試験は未実施である。
女性では嚢胞感染の誘因となる尿路感染を予防するために、便の拭き方の
注意、性交渉後の排尿を勧める。また、エストロゲンが肝臓の嚢胞を悪化さ
せる可能性が指摘されているので、肝嚢胞のある女性では更年期以降のエス
トロゲン補充療法は慎重に選択する。妊娠については、高血圧がなく腎機能
が正常な者ではほぼ正常の妊娠が可能である。
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