Manuale_d`uso_KTM_1050_2015

I REPORT A.M.PE.:
DERMATOLOGIA PEDIATRICA
Messina 25.10.2014
Chiesa di Santa Maria Alemanna
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Cognome e Nome __________________________________________________
Luogo di nascita________________________________________
Data di nascita _____/_____/______
Indirizzo____________________________________________
C.A.P.__________
Tel.___________________Cell._____________________
Email__________________________________
C.F. _______________________________
DATI FATTURAZIONE (se la fattura deve essere intestata ad una società o ad un soggetto diverso
da chi consegue l’attestato)
Ragione Sociale_______________________________________________
Indirizzo______________________________________________
Città______________________________________C.F.________________________________
P.IVA_______________________________________
QUOTE D’ISCRIZIONE
MEDICI 20 euro (SOCIO AMPE 15 euro)
INFERMIERI e SPECIALIZZANDI 15 euro (SOCIO AMPE 10 euro)
La quota d’iscrizione comprende: partecipazione ai lavori scientifici, attestato di partecipazione,
colazione, light lunch.
TERMINI E MODALITÀ DI PAGAMENTO
Il pagamento dovrà essere effettuato tramite bonifico bancario intestato a:
ASSOCIAZIONE MEDITERRANEA PEDIATRICA
Codice IBAN: IT22N0335967684510700167403
Le schede di iscrizione dovranno pervenire via mail all’indirizzo [email protected] entro e
non oltre il 30/09/2014 e saranno valide solo se accompagnate dalla copia della ricevuta di
pagamento.
CONSENSO AL TRATTAMENTO
I dati forniti con il presente modulo potranno essere da noi utilizzati ai sensi dell’articolo 13 del
D.Lgs. 196/2003 per inviarLe comunicazioni, documentazioni, aggiornamenti o atti del
convegno, programmi formativi ed altre informazioni anche promozionali relative alle nostre
attività istituzionali. Per questo abbiamo bisogno di acquisire il Vostro consenso al trattamento dei
Vostri dati, che potrete esprimere apponendo in calce alla presente la Vostra firma.
ACCONSENTO
Firma ________________________________

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