CAMPUS JUDO VACANZA 2014 Judo Fujiyama [email protected] tel. 392 6607660 (Raffaele Pece) tel. 335 5228405 (Vincenzo Pece) Modulo iscrizione COPIA PER IL PARTECIPANTE Dati del partecipante Judo Fujiyama [email protected] tel. 392 6607660 (Raffaele Pece) tel. 335 5228405 (Vincenzo Pece) Modulo iscrizione COPIA PER L’ASSOCIAZIONE Dati del partecipante M nome e cognome nato/a il CAMPUS JUDO VACANZA 2014 a residente a F provincia nato/a il provincia residente a via n° telefono (cell.) email M nome e cognome a provincia provincia via n° telefono (cell.) email Dati dei genitori (in caso di minore) Dati dei genitori (in caso di minore) nome e cognome del padre nome e cognome del padre telefono (cell.) telefono (cell.) email nome e cognome della madre F email nome e cognome della madre telefono (cell.) email telefono (cell.) Informazioni utili sul partecipante (esigenze particolari, allergie/intolleranze,problemi di salute...) Taglia bambini 6-7 8-9 10-11 11-12 Taglia adulti XS S M L XL email Informazioni utili sul partecipante (esigenze particolari, allergie/intolleranze,problemi di salute...) Taglia bambini 6-7 8-9 10-11 11-12 Taglia adulti XS S M L XL Dichiaro di essere idoneo/a alla pratica sportiva e in regola con il tesseramento 2012 o comunque in regola con certificato medico non agonistico e in possesso di copertura assicurativa personale, sollevando gli organizzatori da ogni responsabilità. Dichiaro di essere idoneo/a alla pratica sportiva e in regola con il tesseramento 2012 o comunque in regola con certificato medico non agonistico e in possesso di copertura assicurativa personale, sollevando gli organizzatori da ogni responsabilità. Informativa art.13 D. Lgs 196/2003 Autorizzo al trattamento dei miei dati personali. Autorizzo la pubblicazione e/o l’utilizzo di foto e filmati per la promozione delle attività dell’associazione sportiva Fujiyama Judo. Informativa art.13 D. Lgs 196/2003 Autorizzo al trattamento dei miei dati personali. Autorizzo la pubblicazione e/o l’utilizzo di foto e filmati per la promozione delle attività dell’associazione sportiva Fujiyama Judo. Sono interessato/a a partecipare al trasporto collettivo a/r organizzato dall’ASDFJ Sono interessato/a a partecipare al trasporto collettivo a/r organizzato dall’ASDFJ Firma (del genitore in caso di minore) Firma (del genitore in caso di minore) Consegna caparra di € 200,00 Consegna caparra di € 200,00 Firma del ricevente Consegna saldo di € 330,00 Firma del ricevente Firma del ricevente Consegna saldo di € 330,00 Firma del ricevente
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