Corso di Astronomia Aprile - Giugno 2015 MODULO DI ISCRIZIONE NOME E COGNOME ..................................................................................................................... INDIRIZZO ..................................................................................................................... TELEFONO* ..................................................................................................................... E-MAIL ..................................................................................................................... ETÀ* ………… PROFESSIONE* ......................................................................... *(dati facoltativi) DATA ………................ FIRMA ......................................................................................... Autorizzo l’uso dei miei dati personali ai sensi del D. Lgs. 196/03 per l’invio di programmi di attività e notizie sulle attività del Gruppo Astrofili Galileo. FIRMA ....................................................................................................................... ___________________________________________________________________________________________________ Gruppo Astrofili Galileo Piazza Italia 1 - 15040 Pecetto di Valenza (AL) http://astrogalileo.wordpress.com [email protected] CF 96015360066
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