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Modulo iscrizione alla Ludoteca PETRANOVA - LUGLIO 2014
Prenotazione e informazioni Partecipante
Nome
Cognome
Luogo di nascita
Data di nascita
Classe frequentata
Periodo scelto
Fascia oraria
30 giu.-04 luglio ! 14-18 luglio ! 28-31 luglio !
07-11 luglio
! 21-25 luglio !
Informazioni relative ai genitori
Nome Della Madre
Nome Dal Padre
8.30 - 14.00
8.30 - 16.00
!
!
Telefono
Cellulare
Altro numero
Telefono
Cellulare
Altro numero
Indirizzo
CAP
Se non fossimo raggiungibili in caso di emergenza potete contattare:
Nome e Cognome
Indicare il rapporto di parentela
Telefono
Cellulare
Delega per il ritiro del bambino/a
Nome e cognome
Rapporto
Nome e cognome
Rapporto
Telefono
Cellulare
Telefono
Cellulare
Scheda Sanitaria
Allergie e/o intolleranze
Terapie in corso (specificare farmaci e posologia)
Pagamento
Importo da versare per
Orario 8.30 – 14.00
Orario 8.30 – 16.00
(mettere un crocetta nella casellina corrispondente alla scelta fatta)
1 settimana
! € 110,00
! € 130,00
2 settimane
! € 210,00
! € 250,00
3 settimane
! € 300,00
! € 360,00
4 settimane
! € 380,00
! € 460,00
Intero periodo
! € 460,00
! € 550,00
Sconti:
per il secondo o più fratelli 10% non cumulabile con lo sconto per più settimane
Il pagamento dovrà avvenire entro il giorno 10 giugno tramite SEPA Credit Transfer – SCT (vecchio bonifico bancario) presso
Banca Euromobiliare - IBAN IT77C0325003201010000000281 – BIC: EUBAITM1XXX intestato a: Associazione di Famiglie per lì
Educazione e la Cultura – CEFA – indicando “ludoteca estiva 2014 e il nome del partecipante”)
IMPORTANTE:
- Qualsiasi danno causato da vostro figlio/a alla proprietà della struttura dovrà essere da voi risarcito immediatamente
- Consenso al trattamento dei dati personali: Ai sensi dell'art 13 del D.Lgs. 196/2003 normativa sulla privacy.
Legge 675/96 recante disposizioni per la tutela dei dati personali comunichiamo che i dati inviati tramite il presente modulo elettronico
saranno utilizzati da Petranova International Institute unicamente per archiviazione dati, contattare il richiedente ed eventualmente inviare
materiale pubblicitario ed informativo.
! Autorizzo
! Non Autorizzo
Firma _____________________________
Firmando il presente modulo autorizziamo la partecipazione di nostro figlio/a a tutte le attività previste durante la
ludoteca
Data __________________
Firma del genitore _____________________________

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