terapia antiaggregante - Master in Pneumologia Interventistica

Terapia antiaggregante, anticoagulante
e Pneumologia Interventistica
Andrea Comel
S.C. Pneumologia e UTIR
A.O. Carlo Poma
Mantova
ALTO RISCHIO
Circa 1 milione di PCI/anno in USA e UE
Circa 1 milione di PCI/anno nel resto del mondo
Stent > 85%
Doppia antiaggregazione:
- almeno 1 mese dopo BMS (stent metallico)
- 6/12 mesi dopo DES (stent medicato)
- ASA 81 mg/die indefinitamente
4 - 10% dei portatori di stent coronarici va incontro a chirurgia non
cardiaca nel primo anno dopo la rivascolarizzazione
BASSO RISCHIO
Cardiopatia ischemica senza posizionamento di stent
Malattie cerebrovascolari
Arteriopatie periferiche
1) Qual’è il rischio emorragico correlato alle procedure?
2) Quali sono le caratteristiche farmacologiche degli antiaggreganti
piastrinici?
3) Qual’è il rischio trombotico legato alla sospensione degli
antiaggreganti?
4) Quali sono le circostanze in cui può essere dilazionata la procedura
invasiva?
5) Quale strategia terapeutica utilizzare quando vengono sospesi gli
antiaggreganti?
1) Qual’è il rischio emorragico correlato alle procedure?
2) Quali sono le caratteristiche farmacologiche degli antiaggreganti
piastrinici?
3) Qual’è il rischio trombotico legato alla sospensione degli
antiaggreganti?
4) Quali sono le circostanze in cui può essere dilazionata la procedura
invasiva?
5) Quale strategia terapeutica utilizzare quando vengono sospesi gli
antiaggreganti?
Come viene definita, e quantificata, una emorragia?
Quantitativo
50 ml
100 ml
200 ml
Interventi necessari per controllare il sanguinamento
Nessuno
tracce ematiche senza necessità di aspirazione
arresto spontaneo
Lieve
necessità di aspirazione
arresto spontaneo
Moderato
occlusione del ramo bronchiale con incuneamento
fisiologica fredda o adrenalina
Severo
catetere di blocco bronchiale, colla di fibrina
rianimazione, trasfusione, ICU, morte
Ernst A et al. Chest 2006; 129:734-737
9% TBB - 29% immunosoppressione
- 45% insufficienza renale
Emorragia TBB 4,7%, severa < 1%
Emorragia severa TBB 3.4%
6989 FBS  0.83%
3096 FBS con brushing/biopsia  1.9%
58 episodi: - lieve/moderato 25 TBB, 14 BB, 14 brushing
- severo 9 TBB, 3 BB, 3 brushing
23862 broncoscopie (1983-2004), 17761 diagnostiche con prelievi
37 episodi di sanguinamento severo (> 200 ml)  0.15%
19 BB, 9 TBB, 9 elettrocauterizzazione
Sanguinamento (< 50 ml): 0.19%
Sanguinamento severo (> 50 ml): 0.26%
TBB 1.86%, BB 0.72% Terapeutica 1.64%
Fattori predisponenti
-Insufficienza renale avanzata
-Immunosoppressione (TXP polmonare)
-Ipertensione arteriosa polmonare
-Insufficienza epatica
-Insufficienza cardiaca
-Coagulopatie
-Trombocitopenia
1) Qual’è il rischio emorragico correlato alle procedure?
2) Quali sono le caratteristiche farmacologiche degli antiaggreganti
piastrinici?
3) Qual’è il rischio trombotico legato alla sospensione degli
antiaggreganti?
4) Quali sono le circostanze in cui può essere dilazionata la procedura
invasiva?
5) Quale strategia terapeutica utilizzare quando vengono sospesi gli
antiaggreganti?
ACIDO ACETILSALICILICO
1-2 mg/Kg
Inibizione irreversibile di cicloossigenasi piastrinica di tipo 1 (COX1)
 inibizione del trombossano A2  riduzione dell’attivazione piastrinica
Funzione piastrinica ristabilita dopo rinnovo del pool piastrinico (7 – 10 giorni)
Ritorno a funzione emostatica adeguata dopo 3 – 5 giorni (10%/die)
DIPIRIDAMOLO
Inibizione reversibile dell’aggregazione piastrinica
Durata d’azione di circa 2 giorni dopo la sospensione
IBUPROFENE, NAPROSSENE, INDOBUFENE, FLURBIPROFENE
Inibizione selettiva e reversibile di cicloossigenasi piastrinica di tipo 1 (COX1)
INIBITORI DEL RECETTORE P2Y12
Farmaci che impediscono il legame tra ADP e P2Y12  aumento AMPc
piastrinico  riduzione dell’attivazione piastrinica
TIENOPIRIDINE (LEGAME IRREVERSIBILE)
1° generazione TICLOPIDINA  7 gg
2° generazione CLOPIDOGREL  5 gg
3° generazione PRASUGREL  7 gg
NON TIENOPIRIDINE (LEGAME REVERSIBILE)
CANGRELOR  5 gg
TICAGRELOR  5 gg
EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE
Nessuna attività sull’aggregazione piastrinica
1) Qual’è il rischio emorragico correlato alle procedure?
2) Quali sono le caratteristiche farmacologiche degli antiaggreganti
piastrinici?
3) Qual’è il rischio trombotico legato alla sospensione degli
antiaggreganti?
4) Quali sono le circostanze in cui può essere dilazionata la procedura
invasiva?
5) Quale strategia terapeutica utilizzare quando vengono sospesi gli
antiaggreganti?
a) Effetto rebound alla sospensione di ASA: aumentata attività del trombossano e
riduzione della fibrinolisi  aumentata adesione e aggregazione piastrinica
(MACE: OR 3.14 – 10.6 gg)
b) Rappresenta un fattore di rischio per ST (trombosi di stent) e IMA, con mortalità
variabile dal 20 al 45%
c) Causa aumentata incidenza di eventi avversi e mortalità
 1358 pts, DES, 9% sosp. < 1 anno, 4.8% sosp.> 1 anno
MACE: 28.6% vs 13.7%; mortalità: 13.4% vs 4.7%; ST 7.6 vs 3.4%
 593/5681, DES, ASA stop m. 338 gg, Clopidogrel stop m. 614 gg, tempo
medio sospensione 17 gg  IMA 10%, mortalità 29%
Am J Cardiol 2011;107:186-194
G Ital Cardiol 2012;13(7-8):528-551
J Interven Cardiol 2012;25:482-492
1) Qual’è il rischio emorragico correlato alle procedure?
2) Quali sono le caratteristiche farmacologiche degli antiaggreganti
piastrinici?
3) Qual’è il rischio trombotico legato alla sospensione degli
antiaggreganti?
4) Quali sono le circostanze in cui può essere dilazionata la procedura
invasiva?
5) Quale strategia terapeutica utilizzare quando vengono sospesi gli
antiaggreganti?
Bronchoscopie souple et antiagrégants plaquettaires:
analyse du rapport bénéfices-risques
Groupe d’Endoscopie bronchique de Langue Français (GELF)
Rev Mal Respir 2007; 24: 48-56
1) Qual è il rischio emorragico relativo alla procedura endoscopica?
2) La procedura diagnostica può essere effettuata durante terapia con
ASA?
3) La procedura diagnostica può essere effettuata durante terapia con
tienopiridine?
Bronchoscopie souple et antiagrégants plaquettaires:
analyse du rapport bénéfices-risques
Groupe d’Endoscopie bronchique de Langue Français (GELF)
Rev Mal Respir 2007; 24: 48-56
1) Qual’è il rischio emorragico relativo alla procedura endoscopica?
ISPETTIVA
BAL
BAS
BRUSHING MICRO
BRUSHING CITO
BIOPSIA SPERONE
BIOPSIA MASSA
TBB
TBNA
AUTOFL.
lieve
22
22
21
16
10
13
4
1
4
19
medio
2
2
1
3
elevato validaz.rischio
lieve
lieve
1
lieve
4
lieve
10
non determinato
7
lieve
14
elevato
18
elevato
16
elevato
lieve
Bronchoscopie souple et antiagrégants plaquettaires:
analyse du rapport bénéfices-risques
Groupe d’Endoscopie bronchique de Langue Français (GELF)
Rev Mal Respir 2007; 24: 48-56
2) La procedura diagnostica può essere effettuata durante terapia con ASA?
ISPETTIVA
BAL
BAS
BRUSHING MICRO
BRUSHING CITO
BIOPSIA SPERONE
BIOPSIA MASSA
TBB
TBNA
AUTOFL.
SI
20
18
18
18
14
16
12
7
9
15
NO
2
1
2
4
4
8
12
7
3
validazione finale
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
Bronchoscopie souple et antiagrégants plaquettaires:
analyse du rapport bénéfices-risques
Groupe d’Endoscopie bronchique de Langue Français (GELF)
Rev Mal Respir 2007; 24: 48-56
3) La procedura diagnostica può essere effettuata durante terapia con
tienopiridine?
ISPETTIVA
BAL
BAS
BRUSHING MICRO
BRUSHING CITO
BIOPSIA SPERONE
BIOPSIA MASSA
TBB
TBNA
AUTOFL.
SI
18
16
17
11
5
6
4
1
13
NO
2
2
2
9
14
14
15
19
17
6
validazione finale
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
SI
Bronchoscopie souple et antiagrégants plaquettaires:
analyse du rapport bénéfices-risques
Groupe d’Endoscopie bronchique de Langue Français (GELF)
Rev Mal Respir 2007; 24: 48-56
…nell’attesa di studi clinici che diano risposte precise, è cruciale che gli
pneumologi siano sensibilizzati rispetto alla presenza di una terapia
antiaggregante e della sua indicazione, ed alla necessità di non
interromperla senza una valutazione del prescrittore.
511/538 endoscopie respiratorie
DOCUMENTO DI POSIZIONE STENT E CHIRURGIA
Gestione della terapia antiaggregante nel paziente portatore
di stent coronarico che deve essere sottoposto a chirurgia
La gestione della terapia antiaggregante nei pazienti portatori di stent
coronarici che devono essere sottoposti ad interventi di chirurgia cardiaca e
non cardiaca rappresenta un problema frequente:
- decisioni complesse che devono bilanciare il rischio ischemico ed
emorragico
- grande discrezionalità e arbitrarietà di posizioni attuali
- protocollo condiviso che, considerando il rischio emorragico ed
ischemico di ciascun caso, semplifichi e se possibile standardizzi le
decisioni nella pratica di ogni giorno, indirizzando in modo ragionevole,
e al meglio delle conoscenze attuali, le scelte terapeutiche
DEFINIZIONE DEL RISCHIO TROMBOTICO
RISCHIO BASSO
RISCHIO INTERMEDIO
RISCHIO ALTO
• > 6 mesi dopo
PCI con BMS
• >1 mese < 6 mesi dopo PCI
con BMS;
• > 6 <12 mesi dopo DES;
• >12 mesi dopo DES a
rischio elevato (stent lunghi,
multipli, in overlapping, piccoli
vasi, biforcazioni, tronco
comune, last remaining
vessel).
• <1 mese dopo PCI con
BMS
• <6 mesi dopo DES
• <12 mesi dopo DES a
rischio elevato (stent lunghi,
multipli, in overlapping,
piccoli vasi, biforcazioni,
tronco comune, last
remaining vessel).
• >12 mesi dopo
PCI con DES.
La presenza di ACS in occasione della PCI, EF <35%, IRC, DM aumentano il rischio di trombosi
intrastent.
I pazienti sottoposti a CABG ed i pazienti con sindrome coronarica acuta non sottoposti a PCI
vengono considerati ad alto rischio entro il 1°mese, rischio intermedio tra 1 e 6 mesi, basso rischio
oltre i 6 mesi.
I pazienti sottoposti a PCI con solo palloncino sono ritenuti ad alto rischio entro 2 settimane, a
rischio intermedio tra 2 e 4 settimane, a basso rischio oltre le 4 settimane.
Aspirin Does Not Increase Bleeding Complications After Transbronchial Biopsy
Chest 2002; 122: 1461-1464
Bleeding risk and bronchoscopy. In search of the Evidence in Evidence Based Medicine.
Chest 2005; 127: 1875-1877
Bronchoscopic Myths and Legends: Anti-platelet Medications
Clin Pulm Med 2005; 12: 363-365
Effect of Routine Clopidogrel Use on Bleeding Complications After Transbronchial Biopsy
in Humans
Chest 2006; 129: 734-737
Bronchoscopie souple et antiagrégants plaquettaires: analyse du rapport bénéfices-risques
Rev Mal Respir 2007; 24: 48-56
The Perioperative Management of Antithrombotic Therapy
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)
Chest 2008; 133: 299-339S  9th edition Chest 2012; 141(2)(Suppl):7S-47S
Antiplatelet Agents in the Perioperative Period
Arch Surg 2009; 144: 69-76
G Ital Cardiol 2012;13(7-8):528-551
Safety of Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration for Patients Taking
Clopidogrel: A Report of 12 Consecutive Cases
Respiration 2012; 83: 330-334
Effect of Routine Clopidogrel Use on Bleeding Complications After Ultrasound-guided Thoracentesis
J Bronchology Interv Pulmonol 2012; 19: 284-287
Percutaneous Dilational Tracheostomy in Patients Receiving Antiplatelet Therapy: Is It Safe?
J Bronchology Interv Pulmonol 2013; 20:322-325
16 maiali dello Yorkshire
Nessuna variazione in terapia con clopidogrel +/- ASA
66% clopidogrel + ASA
24 stazioni linfonodali, 2 masse
2 - 4 prelievi per sede
Nessuna complicanza emorragica
1 ripetizione broncoscopia per TBB (sospeso clopidogrel - CEP)
Effect of Routine Clopidogrel Use on Bleeding
Complications After US-guided Thoracentesis
J Bronchology Interv Pulmonol 2012; 19:284-287
30 pazienti, 45 toracentesi ecoguidate
Nessuna complicanza emorragica
Percutaneous Dilational Tracheostomy in Patients
Receiving Antiplatelet Therapy: Is It Safe?
J Bronchology Interv Pulmonol 2013; 20:322-325
20 pazienti in terapia con clopidogrel, 137 controlli
Sanguinamento minore 5% vs 3.6% (P=0.85)
PNEUMOLOGIA INTERVENTISTICA
RISCHIO TROMBOTICO
RISCHIO EMORRAGICO
RISCHIO BASSO
RISCHIO BASSO
Mantiene ASA
• BRONCOSCOPIA ISPETTIVA
• BRONCOASPIRATO
• BAL
• TORACENTESI
STOP inibitore
recettore P2Y12 5
giorni prima,
riprende 24-72 ore
dopo (con dose di
carico)
RISCHIO INTERMEDIO
RISCHIO INTERMEDIO
RISCHIO ALTO
Mantiene ASA + inibitore
recettore P2Y12
Mantiene ASA + inibitore
recettore P2Y12
Mantiene ASA
Mantiene ASA
Bridge con piccole molecole
mantenendo ASA
• AGOASPIRATI TRANSBRONCHIALI
• BIOPSIE BRONCHIALI
• DRENAGGIO TORACICO
STOP inibitore
recettore P2Y12 5
giorni prima,
riprende 24-72 ore
dopo (con dose di
carico)
STOP inibitore recettore
P2Y12 5 giorni prima,
riprende 24-72 ore dopo (con
dose di carico)
RISCHIO ALTO
Mantiene ASA
Mantiene ASA
• BIOPSIE POLMONARI
TRANSBRONCHIALI
• BRONCOSCOPIA OPERATIVA (con
broncoscopio rigido)
•TORACOSCOPIA MEDICA
STOP inibitore
recettore P2Y12 5
giorni prima,
riprende 24-72 ore
dopo (con dose di
carico)
STOP inibitore recettore
P2Y12 5 giorni prima,
riprende 24-72 ore dopo (con
dose di carico)
STOP inibitore recettore
P2Y12 5 giorni prima,
riprende 24-72 ore dopo (con
dose di carico)
Bridge con piccole molecole
mantenendo ASA
STOP inibitore recettore
P2Y12 5 giorni prima,
riprende 24-72 ore dopo (con
dose di carico)
TERAPIA ANTIAGGREGANTE  TEMPISTICA
La sospensione della terapia antiaggregante deve avvenire per il
minor tempo possibile.
Idealmente, massimo 5 giorni prima (7 giorni in caso di prasugrel) e
riprendere il giorno successivo all’intervento, al più tardi entro 3
giorni.
La ripresa della terapia antiaggregante deve avvenire con dose di
carico (300 mg per ASA, 300 mg clopidogrel, 60 mg prasugrel, 180 mg
ticagrelor).
Thorax 2013; 68:i1-i44
TERAPIA ANTICOAGULANTE  TEMPISTICA
Chest 2012; 141 (141)(Suppl): 7S-47S
N Engl J Med 2013; 368:2113-24
Thorax 2013; 68:i1-i44
WARFARIN  5 giorni, INR < 1.5
DABIGATRAN  24 – 48 ore
RIVAROXABAN  24 ore
EPARINA NON FRAZIONATA  4 - 6 ore
EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE  24 ore
FONDAPARINUX  36 ore
Grazie per l’attenzione…

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