Protocolli diagnostico-terapeutici in pneumologia interventistica: Urgenze in Pneumologia Interventistica INQUADRAMENTO EMOTTISI E RUOLO DELL’ENDOSCOPIA M. Salio UOC Pneumologia IRCCS “San Martino – IST” GENOVA [email protected] Emottisi Definizione: • emissione di sangue dal cavo orale, proveniente dalle vie aeree inferiori Caratteristiche: • sangue rosso vivo, anche commisto a secrezioni bronchiali • emissione con la tosse • quantità: lieve, moderata, massiva Distinguere emottisi da pseudoemottisi § Non sempre la distinzione è chiara § VALUTARE: sintomi e storia clinica aspetto del sangue colore delle feci storia di fumo presenza di febbre Emottisi. M. Nosenzo, C. Simonassi In A.G. Casalini: Pneumologia interventistica. Springer 2007 Emottisi: problema clinico • • • • • L’emottisi rappresenta il sintomo che porta a visita pneumologica il 7-15% dei pazienti Essa compare in circa 100 differenti condizioni cliniche L’emottisi di ogni grado è un serio problema clinico L’espettorazione di piccole quantità di sangue può essere un sintomo di allarme e un segno di potenziale malattia severa, come il cancro del polmone L’emottisi massiva può rappresentare un problema acuto a rischio di vita Corder R. Hemoptysis. Emer Med Clin North Am 2003 Emottisi: eziologia Infezioni Neoplasie Flogosi Micobatteri (specie TBC) Funghi (micetomi) Ascesso polmonare Polmonite necrotizzante Carcinoma broncogeno Carcinoide Metastasi polmonari Sarcoma Bronchiectasie Fibrosi cistica Bronchite cronica Iatrogena Vascolari Coagulopatie Broncoscopia (TBB) Cateterismo cardiaco Biopsia percutanea Tracheostomia (fistola) Infarto TEP Stenosi mitralica Fistola arteriobronch. Malformazioni AV Scompenso cardiaco sn Teleangectasie bronchiali Mal. di Von Willerbrand Emofilia Terapia anticoagulante Trombocitopenia Disfunzione piastrinica CID Parassitosi Vasculiti DAH Cisti idatidea Paragonimiasi Malattia di Behçet Granulomatosi di Wegener Connettiviti Altro Traumi Nei bambini Varie Carcinoide Corpi estranei Anomalie vascolari Linfangioleiomiomatosi Catameniale/endometriosi Pneumoconiosi Danno penetrante/esplosivo Ulcere da aspirazione Fistola tracheo-arteriosa Jordan JL et al. Assessment and management of massive hemoptysis. Thorax 2003 Emottisi eziologia § La tubercolosi è la causa più frequente di emottisi nel mondo § Negli stati a bassa prevalenza di TB le causa più frequenti sono le neoplasie e le bronchiectasie. § Una neoplasia sottostante va sempre sospettata ed indagata nell’emottisi del fumatore sopra i 40 anni. § La causa rimane non identificata nel 10 - 30% dei casi. Yankaskas JR. Emergency medicine, a comprehensive study guide. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, editors. Emergency Medicine. 4th edition. McGraw Hill; 1996. p. 428–9. Public Health Reports. Vol. 3. New York: World Health Organization; 1996: p. 8–9. Cause di emottisi nei bambini § Fibrosi cistica § Corpi estranei Le più frequenti § Anomalie vascolari § Adenoma bronchiale § Tubercolosi § Parassitosi: paragonimiasis schistosomiasis. Thompson JW, et al. Evaluation and management of hemoptysis in infants and children. Ann Otol Rhino Laryngol 1996;105:516–20. Emottisi nel cancro del polmone Sintomo di presentazione % Origine dell’emottisi • Arterie bronchiali • Capillari bronchiali • Arterie polmonari • Vene polmonari • Capillari alveolari • Interfaccia alveolocapillare Emottisi: fonte del sanguinamento § § § § § Arterie bronchiali bronchiectasie, Ca, ascesso Arterie polmonari AVM Vene polmonari PVOD Interfaccia alv.-capillare emorr. alveolare Comunicazione vasi – vie respiratorie fistola § Neovascolarizzazione post radiazioni, ca Emottisi: iter diagnostico § Storia clinica S E M P R E § Es obiettivo § EGA § Esami ematochimici (Hb, GB, coagulazione, PCR, di-dimero) § Rx torace (normale nel 20-40%) § CT torace § Broncoscopia § Arteriografia Sintomi o fatti che possono indirizzare: § Febbre: polmonite, tbc § Ematuria: S. di Goodpasture § Viaggi o recente immigrazione: tbc, parassitosi § Dolore toracico: TEP, carcinoma § Diverse recidive: bronchiectasie, fistola AV § Fumo, + 50 anni: carcinoma § HIV: sarcoma di Kaposi, aspergillosi § Malattie ematologiche: aspergillosi Emottisi: grado di severità lieve o moderata SAFE Emottisi massiva Definizione quantitativa 1. 2. 3. 4. > 100 ml/24h > 600 ml/48h > 1000 ml/24h > 1000 ml tot. (> 150 ml/h) 1. Amirana (1968) 2. Crocco (1968) 3. Garzon (1978) 4. Corey (1987) Mortalità: 30-85% - traumi esclusi (Knott-Craig CJ,1993) Emottisi massiva: altre definizioni 1. major hemoptysis ( > 200 ml/24 h) 2. severe hemoptysis ( > 150 ml/12 h) 3. exsanguinating hemoptysis ( > 1,000 ml total or > 150 ml/h) 4. life-threatening hemoptysis (200 ml/h in a patient with normal lung function, or 50 ml/h in a patient with chronic respiratory failure) 1. Brinson GM, Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1951–1958. 2. de Gracia J. Respir Med 2003; 97: 790–795. 3. Garzon AA, J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84: 829–833. 4. Mal H, Chest 1999; 115: 996–1001. Definizione qualitativa § rischio di ampia aspirazione § minaccia di vita per ostruzione delle vie aeree (asfissia) § ipotensione od anemia acuta • • • Spazio morto anatomico 150-200 ml 400 ml di sangue negli spazi alveolari compromettono lo scambio dei gas Il problema più critico è il rischio di asfissia, piuttosto che le conseguenze emodinamiche della perdita ematica EMOTTISI MASSIVA: rischio di morte Ü Entità dell’emottisi nel tempo (Crocco, 1968) Mortalità >600 ml in < 4 h >600 ml in 4-16 h >600 ml in 16-48 h 71% 22% 5% Ü Condizioni cliniche di base (presenza di patologie cardio-respiratorie preesistenti) Ü Possibilità e capacità di espettorazione (formazione rapida di coaguli nelle vie aeree) Ü Precocità dell’intervento terapeutico (Sakr L. Respiration 2010) Methods: A retrospective chart review of 196 patients referred for severe haemoptysis to a respiratory intermediate care ward and ICU § Median cumulated amount of bleeding averaging 200 ml § Bronchiectasis, lung cancer, tuberculosis and mycetoma were the main underlying causes. § In 21 patients (11%), no cause was identified § The ICU mortality rate was 4%. Emottisi massiva: iter diagnostico Gli interventi diagnostici si fondono in gran parte a quelli terapeutici: § Broncoscopia: diagnosi di causa , localizzazione di lato , terapia endoscopica § TC torace con mdc: individuazione di lesioni vascolari, neoplastiche o infettive e guidare una successiva embolizzazione § Arteriografia polmonare: identificazione di anomalie vascolari, embolizzazione Gestione dell’ emottisi massiva 1. Protezione delle vie aeree e stabilizzazione 2. Evidenziare sede e causa del sanguinamento 3. Trattamento specifico Protezione delle vie aeree e stabilizzazione § Ricovero in ICU broncoscopio rigido § Intubazione tubo tracheale Il broncoscopio rigido § Controllo delle vie aeree e ventilazione § Consente l’aspirazione di grandi quantità di sangue e la rimozione di coaguli § Possibilità di inserire cateteri, palloncini, bloccatori, fibra laser § Permette di effettuare tamponamenti meccanici Tubo tracheale § Tubo a doppio lume Esclusione emisistema sede del sanguinamento FB attraverso il tubo § Tubo semplice utilizzo di Fogarty Intubazione selettiva Tubo a doppio lume § Più difficoltoso in emergenza § Non permette il passaggio di un broncoscopio con adeguato canale operativo § Può essere inserito solo dopo pulizia delle vie aeree Tubo tracheale monolume § Possibilità di utilizzare un broncoscopio flessibile con grosso canale operativo § Intubazione monopolmonare § Utilizzo di bloccatori, Fogarty, palloncini Intubazione selettiva Lordan JL. Thorax 2003 Otturatori bronchiali Otturatori bronchiali Tubo tracheale “Univent” Spigots H. Datau: Respiration 2006;73:830–832 Haemoptysis Recommendations: In massive haemoptysis (life-threatening) bronchoscopy should be performed as early as possible with rigid bronchoscopy or with a flexible bronchoscope introduced through a tracheal tube (Grade C). S. Gasparini Monaldi Arch Chest Dis 2011; 75: 1, 24-31. Trattamento specifico § Lesione endoluminale Trattamento endoscopico BAE § Sanguinamento periferico Chirurgia Lesione endoluminale Ø Instillazione sol. salina fredda Ø instillazione sost. vasoattive (epinefrina 1:10000 fino a 3 ml) Ø Instillazione ac. Tranexamico Ø Tamponamento meccanico Meglio se con broncoscopio rigido Lesione endoluminale § Fotocoagulazione laser § Elettrocoagulazione § Argon plasma coagulator § Crioterapia APC crio Lesione endoluminale § Posizionamento di stent Broncoscopio rigido + intubazione selettiva Sanguinamento periferico 1998 Survey of the American College of Chest Physicians (ACCP) In their management of bleeding, half of these clinicians favored the use of interventional angiography, even in operable patients, which is a substantial change from 1988 when 23% had favored this approach CHEST 2000; 118:1431–1435 Thoracic CT angiography Thoracic CT angiography with a combination of multiplanar reformatted images can help identify the variable origins and courses of arteries that may be responsible for bleeding in cases of hemoptysis and can aid in planning the embolization of these arteries. Nonbronchial Systemic Arteries Abnormally dilated nonbronchial systemic arteries are recruited into the lung parenchyma across transpleural adhesions, usually in the presence of chronic inflammatory disorders, and can be distinguished from ectopic bronchial arteries in that their trajectories do not follow the bronchial airways. Emottisi iatrogena § Broncoscopia diagnostica: TBB, BB, § § § § brushing, TBNA Broncoscopia operativa: laser, disostruzione meccanica Biopsia percutanea Cateterismo cardiaco Tracheostomia (fistola tracheo-arteriosa) Conclusions: Clopidogrel use greatly increases the risk of bleeding after transbronchial lung biopsy. Aspirin exacerbates the effect of clopidogrel on bleeding. PNEUMOLOGIA RISCHIO TROMBOTICO RISCHIO BASSO RISCHIO EMORRAGICO RISCHIO BASSO • BRONCOSCOPIA ISPETTIVA • BRONCOASPIRATO • BAL RISCHIO INTERMEDIO • AGOASPIRATI TRANSBRONCHIALI • BIOPSIE BRONCHIALI RISCHIO ALTO • BIOPSIE POLMONARI TRANSBRONCHIALI • BRONCOSCOPIA OPERATIVA (con broncoscopio rigido) •TORACOSCOPIA MEDICA RISCHIO INTERMEDIO RISCHIO ALTO Mantiene ASA STOP inibitore recettore P2Y12 5 giorni prima, riprende 24-72 ore dopo (con dose di carico) Mantiene ASA + inibitore recettore P2Y12 Mantiene ASA + inibitore recettore P2Y12 Mantiene ASA STOP inibitore recettore P2Y12 5 giorni prima, riprende 24-72 ore dopo (con dose di carico) Mantiene ASA STOP inibitore recettore P2Y12 5 giorni prima, riprende 24-72 ore dopo (con dose di carico) Bridge con piccole molecole mantenendo ASA STOP inibitore recettore P2Y12 5 giorni prima, riprende 24-72 ore dopo (con dose di carico) Mantiene ASA STOP inibitore recettore P2Y12 5 giorni prima, riprende 24-72 ore dopo (con dose di carico) Mantiene ASA STOP inibitore recettore P2Y12 5 giorni prima, riprende 24-72 ore dopo (con dose di carico) Bridge con piccole molecole mantenendo ASA STOP inibitore recettore P2Y12 5 giorni prima, riprende 24-72 ore dopo (con dose di carico) Caso clinico § Uomo di 47 anni § Fumatore § Anamnesi negativa § Episodio di emoftoe di discreta entità § TC torace senza mdc: negativa § Broncoscopia § In 1898 Dieulafoy, a French physician, described a vascular malformation in the stomach which he called ‘exulceratio simplex’. § At the base of the ‘ulcer’ he described a tortuous artery of abnormally large calibre located in the submucosa § Outside the stomach, this malformation has also been described in the oesophagus, duodenum,colon and rectum. § Only a few cases of this lesion occurring in the bronchial system have been reported § Are usually small sessile protuberances about 1 mm high, non-pulsating. § Biopsy and other manipulations must be avoided at all costs as this can lead to immediate and/or later haemorrhage § Of the 7 patients with documented follow-up, biopsies of the lesion led to dramatic arterial bleeding in 6. § Endobronchial ultrasound might be helpful in recognizing the vascular nature of the intrabronchial lesion. § Angiographic confirmation of the malformation should at any rate be sought § Angiography and embolization is the preferred treatment for the bronchial variant of the disease In 5 patients underwent surgery, the major finding was the presence of a superficial ectopic artery, which was contiguous to the mucosal epithelium, corresponding to Dieulafoy disease of the bronchus. Conclusioni § L’emottisi massiva necessita di un approccio multidisciplinare: pneumologo interventista, rianimatore, radiologo, chirurgo toracico. § Il primo approccio all’emottisi massiva deve essere volto alla protezione delle vie aeree e ad assicurare la ventilazione § Il broncoscopio è strumento fondamentale in ogni fase della gestione dell’emottisi massiva. § Il broncoscopio rigido è lo strumento di elezione, ma va utilizzato da una equipe esperta ed affiatata Etiology and evaluation of hemoptysis in adults Up to date 2010 Author Steven E Weinberger, MD Section Editor Praveen N Mathur, MB, BS Deputy Editor Helen Hollingsworth, MD Risk factors predicting those individuals most likely to have tumor found on bronchoscopy include: Ü Male sex Ü Older age, greater than 40 years Ü Smoking history greater than 40 pack years. Ü Duration of hemoptysis greater than one week RECOMMENDATIONS: No immediate further work-up is indicated if the clinical picture is not suggestive of carcinoma (negative chest radiograph, age less than 40 years, no smoking history, and hemoptysis less than 1 week duration), but is suggestive of acute bronchitis. Such a patient should be treated for bronchitis and observed for recurrence of hemoptysis
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