MODULO DI ISCRIZIONE
Trofeo Il Diamante
Trofeo Il Diamante
Data Competizione 19 Aprile 2015
Trasmettere a : Fabio Temperini Fax: +39 0861 1850582 - E-Mail : [email protected] entro le ore 18.00 del 11/04/2015
BOLLETTINO DI C/C POSTALE N. 11900669 INTESTATO A " DI LORENZO ANTONIO" Via Villa Pompetti, 64100 - Teramo, CAUSALE: TROFEO IL DIAMANTE 2015
QUOTA DI ISCRIZIONE A COPPIA € 30,00 + 8.00 (Aggiunta) CLASSI A - B - C / € 20,00 PER LE CLASSI D
ALLEGARE LA RICEVUTA DI VERSAMENTO
DENOMINAZIONE ASA
CODICE ASA
MAESTRO di riferimento
CELL per SMS
MAIL
indicare la classe e discipline
n.
TESSERA FIDS
COGNOME E NOME CAVALIERE
TESSERA FIDS
COGNOME E NOME DAMA
QUOTA €
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TOTALE EURO
Note:
Data ______________________
Firma del Presidente di ASA

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