Prov"(_)cap"_,,-

DA PARTE DEI
COEREDI CTIE TNTENDONO
DELEGARE A RISCUOTERE LE RATE MATURATE E NON RISCOSSE
DA
COMPILARE
TRAMITE ALTRA PERSONA
I sottoscritti in qualità cli eredi del sig.
nato
il
e deceduto
a
E
c0gflonle g ll(ìlllc
CODICE FISCALE
Abitante a
cogn0me c nofile
CODICE FISCALE
Abitante a
c0gnonre € n0nìe
CODICE"FISCALE
Abitante a
cogn(ìrìlc e nonle
CODICE FISCATE
Abitante a
cogllonrc e nolne
CODICE FTSCALE
Abitante a
c0gnonle e n0nle
CODICE FISCALE
Abitante a
datn <li rrascita
conlunc o stn(o eslerrì di lrnscitrt
Prov"(_)cap"_,,cotll{ilìe
(ì stn(o cstefo eli nascitn
<lata
di nnseitn
Prov.(--_)cap,
c(ìruurìe o stnto cstc()
tli rrascit:r
da(a cli nasci(a
Prov.(_)cap,
data di ttuscitn
eoillunc o .stat(r ester(ì di nnscita
Prov"(_)cap.
corìrune o stat() estero tli nascita
dnta cli rrascitn
Prov.(-_)cap"
dstÍt dí nflscita
crrírtune o sta(o estcrn cli nascita
Prov" (
_)
cap.
DELEGARE LÀ PERSONA SQTTOTNDICATA A RISCUOTERE QUANTO
DOVATO TN REI,AZIONE ALLE RATE MATURATE E NON RI,SCO,S,SE SULLE PENSIONI DI
DICHTARANI
DI
cogrìolrle c rtonte rlcl elelegato
CODICE FISCAI-E DEL DELEGATO
Abitante a
rlatn di nnseita
conl$ne (ì stflto estero di níÌscltil
Prov.
(
) cap.
FIRIVTA
(la firnra va rpposta irr prcscnza dcl ftrnzitrnario chc
Jrrovvctlc all'lrrten(ica)
Dtcl"lrAItA r)r NoN t,o't'tiR t:
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fìMARII t,fiRcilE'
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FIRM.{
(ln firnra va appostl in prcscrrz;r del lirnziortnrio chc pnl'vc.rle all nrtfgrtica)
Df clt-f
tAt{A t)t NoN l,(il"t.;lìtì t;tRMArìf-tpF:tìc1.tfi'
(.spccifìcare sc {fitllr$i (li itttpctliruerrio fisicrr o tli nnal
FIRMA
_.
{'irhcl isrrro
1ln fìrnra va îpfrosta in prcscnza del l'unzionario clre linrvverfc all,aurerrricat
Dlct.ilAiì^ Dt NoN t,(n'ERri t;ltìN4ARFì pnRcHn'
(specilìearc sc tratt.rsi tiiiirrpcairnirrrri
tiiì.'n,itii"i",irr:trtcti*irii,r
FIRMA
(la firnrn va appostt in prcsenza del lìrrrzionnrio chc lrnrvverle all,r,rrtenticî)
Dlcll-ilARA t)t NON f'o]'tìlttj FIRiVfARN PERCI.IE'
(spccificarc sc trat(asi di irupctliruento lisicrr o di lnal
fìrhet isrrro l
FIRMA
{la lirnìa va apposta in presenzr rlel lfunzionario
Dfc:[{t^RA Df NON p()]'nìl: FtRMARn pt:RCt.fE
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clÈir"**ca"
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(rp;c'ficarc sc rrnu.$i
rtifrini,'ìc'G riiîiii,i cfiiììî-nlitisìr.,i
FIRMA
(ln firnra va appostn
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presenza del ftrrrzionario ctre
pr,ri,crtc attturterrticnt
Dlct ttAriA Dt NoN t'o'niRt":. tìtIIMAf{ft prltlct.tE.
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DATA
l;lfìMA Dljl. Fl"lNZlONARl() ADDE'fl'O)
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