Scarica il Modulo - Gara Podistica Dieci Miglia

MODULO AD USO SINGOLO PER ISCRIZIONE
I° TROFEO CONFINDUSTRIA
DIECI MIGLIA
L’ISCRIZIONE SARA’ ACCETTATA SOLO ALLEGANDO IL CERTIFICATO MEDICO AGONISTICO
VALIDO ALLA DATA 08.12.2014
Inviare la scheda via Fax 0736.775210 oppure E mail: [email protected]
oppure caricando la scheda nel sito internet della corsa www.diecimiglia.it
COGNOME
NOME
SESSO
M
DATA DI NASCITA (gg/mm/aaaa)
NAZIONALITA’
F
E-MAIL
TELEFONO CELLULARE
CODICE SOCIETA’
N° TESSERA
NOME SOCIETA’
ENTE DI APPARTENENZA *
ISCRITTO A CONTROGUERRA
SI
NO
FIRMA
Con la firma della presente scheda, il concorrente dichiara di conoscere e accettare il regolamento della “Dieci Miglia”, di essere in possesso dell’idonea certificazione medica e di
aver compiuto 18 anni, esonerando l’organizzazione da qualsiasi responsabilità, sia civile che penale. Ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003 (Testo unico della Privacy)
l’organizzazione informa che i dati personali raccolti saranno utilizzati esclusivamente per approntare l’elenco dei partecipanti, le varie classifiche e l’archivio. Gli stessi dati
potranno essere utilizzati per l’invio di materiale informativo e promozionale relativo alla manifestazione. Tramite la firma della presente scheda il partecipante autorizza
l’organizzazione a utilizzare le immagini per la promozione dell’evento su tutti i media nazionali e internazionali.
* Gli enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI sono: AICS, ASI, CSAIN, CSEN, CSI, CUSI, ENDAS, MSP, PGS, ACSI, UISP, US ACLI, ASC, CNS LIBERTAS,
OPES.
COSTO ISCRIZIONE :
€8,00 FINO AL 5 DICEMBRE 2014
€ 10,00 LA MATTINA DELLA GARA ENTRO LE ORE 08:30
E’ prevista una tariffa agevolata di € 4,00/5,00 (sconto 50%) per gli iscritti alla manifestazione “Dieci Miglia” che
avranno preso parte anche alla 18° Corsa di San Martino di Controguerra – Gara internazionale Fidal del 9 Novembre 2014
MODALITA’ DI PAGAMENTO
Bonifico bancario, con spese bancarie a carico dell’ordinante, IBAN: IT47G0605513500000000010506 BANCA MARCHE,
allegando alla presente copia della contabile
Contante, il pagamento può essere effettuato al ritiro del pettorale.
INVIARE LA SCHEDA DI ISCRIZIONE, CERTIFICATO MEDICO E COPIA DEL BONIFICO A MEZZO:
Fax: 0736.775210 - E-mail: [email protected]
OPPURE CARICANDO I FILE NEL SITO INTERNET DELLA MANIFESTAZIONE www.diecimiglia.it

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