6a GRIMPEUR BIKE SABATO 26 LUGLIO 2014 GAVARDO BS CRONOSCALATA PARTENZA UNICA MODULO ISCRIZIONE NOME____________________ COGNOME______________________________ SESSO M INDIRIZZO_____________________________ F CITTA’____________________________________ DATA DI NASCITA____/____/_______ N° TESSERA_______________ NON TESSERATO SOCIETA’______________________ CATEGORIA______________BICI STRADA MTB DATA______________ FIRMA______________________ CONTATTO TEL._____________________ TUTTI I PARTECIPANTI DEVONO ESSERE IN POSSESSO DEL CERTIFICATO DI ATTIVITA’ AGONISTICA PER LA STAGIONE 2014 E CONSEGNARNE UNA COPIA ALL’ATTO DELL’ISCRIZIONE QUOTA ISCRIZIONE: 10€ ENTRO VENERDì 25 LUGLIO ORE 12.00 TRAMITE BONIFICO BANCARIO CONTO INTESTATO AD ASSOCIAZIONE TEMPOPERSO IBAN: IT86N0511654560000000024461 CAUSALE: ISCRIZIONE 5a GRIMPEUR BIKE ISCRIZIONE SABATO 27 LUGLIO DALLE ORE 14.00 ALLE ORE 16.00 C/O ZONA ARRIVO 15€ Compilare il modulo in ogni sua parte e spedirlo unitamente alla ricevuta di avvenuto pagamento all’indirizzo e mail [email protected] per info: Renato 340 3506969 Giuseppe 328 7611922 Con la propria firma di sottoscrizione all'iscrizione della manifestazione in oggetto, DICHIARO: ai sensi e per gli effetti del D.Leg. 196 del 30.06.2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", come attualmente vigente con conversioni e modifiche successive, di esprimere il mio consenso ad utilizzare i miei dati personali da parte della Società organizzatrice per le finalità connesse all' esercizio di attività promo-pubblicitarie;di autorizzare l'organizzazione al diritto all'acquisizione di immagini fisse o in movimento sulle quali potrò apparire, prese in occasione della manifestazione in oggetto;dichiaro di aver preso visione ed accetto integralmente il regolamento della manifestazione