Imaginare! - Club di Cultura Classica

2 a edizione concorso fotografico
di archeologia greca e romana
MODULO DI ISCRIZIONE
Nome
via/piazza
n°
Tel./ Cell.
CAP
Prov.
Mail
Ai sensi della Legge 675/96 si esprime il consenso al trattamento e alla comunicazione dei miei dati personali in Vostro possesso.
Inoltre confermo di avere letto e condiviso il regolamento del Concorso fotografico “Imaginare!” di Archeologia greca e romana, 2°
edizione, che accetto integralmente.
Indicare il numero
dei soggetti iscritti
Iscrizione foto reportage
n°
2° immagine
n°
Titolo della fotografia
4° immagine
Iscrizione di singole foto
Titolo della fotografia
Dov’è stata scattata
Data dello scatto
Nome del soggetto
Dov’è stata scattata
Data dello scatto
Nome del soggetto
Se minore firma leggibile per consenso
di chi esercita la patria potestà
1° immagine
Indicare con X la scelta fra
singoli scatti e/o reportage
Firma leggibile per accettazione
Titolo della fotografia
3° immagine
Data
Informazioni sulle immagini presentate a concorso
Città
Titolo della fotografia
5° immagine
Dati anagrafici
Cognome
Titolo della fotografia
Dov’è stata scattata
Data dello scatto
Nome del soggetto
Dov’è stata scattata
Data dello scatto
Nome del soggetto
Dov’è stata scattata
Data dello scatto
Nome del soggetto
CESSIONE DIRITTI DI UTILIZZO IMMAGINE
A titolo gratuito apponendo la mia firma al presente documento, consento al Club di Cultura Classica “Ezio Mancino” Onlus- Torino l’utilizzo e
il riutilizzo delle immagine da me realizzate per il Concorso fotografico “Imaginare!” di Archeologia greca e romana, 2° edizione. Accetto che
le mie immagini possano essere utilizzate congiuntamente ad altre immagini, testo, grafica, anche in progetti multimediali.
Accetto di non avere alcun diritto sui contenuto dei possibili elaborati e che tutti i diritti dei contenuti appartengono al Club di Cultura Classica
“Ezio Mancino” Onlus -Torino e suoi commissionari.
Dichiaro e garantisco di aver compiuto i 18 anni di età e di disporre della capacità di sottoscrivere questa cessione per me e per gli aventi
diritto. Si richiede al Club di Cultura Classica “Ezio Mancino” Onlus - Torino di indicare negli elaborati il mio nome e cognome e il titolo della/
le opere utilizzate.
Data
Firma leggibile per accettazione
-3-
Se minore firma leggibile per consenso
di chi esercita la patria potestà

Download Report