PREMIO LETTERARIO INTERNAZIONALE DI POESIA - RACCONTI E FOTOGRAFIA “JUAN MONTALVO” www.integrazioneculturale.com Nome: …………………………………………….. Cognome: ……………………………………………… Nato a: ……………………………………………………………………….. il:……………………………. Città: ……………………………………… Provincia: ………………………. Nazione: ………………….. Indirizzo attuale: ………………………………………………………….. N°: ………… Cap: ………….. Telefono: ………………… E-mail: ……………….………………. Sito Web: ………………..………… Dichiaro di voler partecipare alle seguenti sezioni. Sezione “A” Poesia singola edita/inedita (Sottolineare) - Titolo: ………………………………………………. ……….……………………………………………………………………………………….............................. Sezione “B” Racconto edito/inedito - Titolo: …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… Sezione “C” Fotografia - Titolo:………………………………………………………………………………… ………………..………………………………………….………………………………………………………. Tutte le sezioni devono essere sul tema: Tutela del medio ambiente oppure migrazione/integrazione. Il/la sottoscritto/a dichiara la proprietà e l’originalità della propria opera, nonché autorizza all’eventuale pubblicazione delle opere e dei C. Vitae scelte della giuria, senza richiedere compenso alcuno. E dà il proprio consenso al trattamento dei dati personali, nell’ambito del premio, ai sensi dell’art. 11 del D.Lgs. 192/03. L’organizzazione ha la facoltà di adattare i C. Vitae se sono troppo lunghi. Per qualsiasi controversia il foro competente è quello di Milano. Firma_________________________________ Ulteriore firma di autorizzazione, in caso di minore, da parte di chi ne esercita la patria potestà. N.B. Tutti i campi sono obbligatori. È possibile partecipare a tutte le sezioni. Da stampare, compilare, firmare e spedire via e-mail Firma______________________________