Sezione Distrettuale di Lecce CONVEGNO AMI - SEZ. DISTRETTUALE DI LECCE “ABUSI E VIOLENZE: QUANDO LA VITTIMA E’ IL MINORE” Venerdì, 17 aprile 2015 - ore 15,30 c/o Aula Primo Tondo - Palazzo De Pietro, via Umberto I - 73100 LECCE Scheda di iscrizione Io il sottoscritto/a ……………………. ……………………………. cod. fisc. …………………..nato/a ………………………………. ………………………………………………residente in ……………………………………… provincia ……………………….. c.a.p. ……………. con studio in ……………………………..………………………. provincia …………………………… cap ………… via ………………………………………… n. ….. tel. …………………..…..….. cell. ………….…………….. e-mail (leggibile) …………….…….………………………………….. professione …………………………………….. Foro di ……….…………………………………. associazione/ente di appartenenza ..……………………………………………………………… CHIEDO di partecipare al Convegno in epigrafe indicato. ……………………….., lì …………. Firma leggibile …………..…………………………… Autorizzo, ai sensi del D.lgs. 30 giugno 2003 n. 196, il trattamento dei miei dati personali, così come sopra indicati, per eventuali future comunicazioni. ……………………….., lì…………. Firma leggibile ……………………………………….. L’AMI Lecce invita a comunicare tempestivamente l’eventuale impossibilità a partecipare al fine di favorire la partecipazione al Convegno dei non rientranti nei numeri possibili.