SCIA 2014 - Comune di Costabissara

COMUNE DI COSTABISSARA
PROVINCIA DI VICENZA - UFFICIO TECNICO
Prot nr ___________
U.T. nr.______________
ALL’UFFICIO TECNICO p.zza Vittorio Veneto, 29 - tel. 0444/290612 Fax 290661 - p.i. 00596350249 - c.f.: 80005270246
Indirizzo PEC: [email protected]
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’
Art. 1 della L. 122/2010 e art. 22 del D.P.R. 06/06/2001 n. 380 e s.m.i.
DICHIARAZIONE
Il
sottoscritto
QUADRO “A”
(cognome
e
nome)
__________________________________
il
___________________________________________________
________________
C.F.
__________________________
nato
a
residente
a
_________________________________ in Via ___________________________ tel. _____________
Il
sottoscritto
(cognome
e
nome)
__________________________________
il
___________________________________________________
________________
C.F.
__________________________
nato
a
residente
a
_________________________________ in Via ___________________________ tel. _____________
(N.B. in caso di più richiedenti aggiungere foglio in allegato)
In qualità di _____________________________________ dell’unità immobiliare in Via __________________________________
ed identificata catastalmente NCT/NCEU al Fog. ________________Mapp. ____________________ Sub. ________ ricadente in
Z.T.O. di P.R.G.___________
SEGNALA
L’esecuzione delle opere sotto descritte.
Che avranno inizio dopo l’acquisizione delle necessarie autorizzazioni/nulla osta, per i vincoli indicati nella relazione del
tecnico di cui al “quadro B”, le opere sotto descritte.
Che sono in corso di esecuzione e comportando l’applicazione della sanzione amministrativa di Euro 516,00 prevista dall’art.
37 comma 5 del D.P.R. n. 380/2001.
DESCRIZIONE INTERVENTO
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
come specificate in dettaglio nella Relazione Tecnica asseverata a firma del Tecnico incaricato.
DICHIARA
ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR 445/2000 sotto la propria esclusiva responsabilità, consapevole della responsabilità
penale conseguente a dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, come previsto dall’art. 76 del DRP 445/2000 e consapevole inoltre
che nel caso in cui si riscontri la non veridicità delle presenti dichiarazioni, decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere;
di essere titolare del seguente diritto (1) ____________________________________ sull’immobile oggetto dell’intervento edilizio,
come
risulta
da
atto
(2)
di
______________________________________________
atto
notaio
___________________________________________ Rep. n. __________________________
(1) Indicare il titolo legittimante (es. proprietario, usufruttuario o titolare di altro diritto sull’immobile oggetto di intervento);
(2) specificare tipologia di atto (es. contratto di compravendita, donazione, titolo successorio, …) e gli estremi;
LA PROGETTAZIONE DELL’INTERVENTO E’ STATA AFFIDATA A:
(cognome e nome del progettista)___________________________________ nato a ___________________________________il
_____________________
C.F.
_____________________________della
_____________________________________
provicia
di_________________al
Iscritto
all’albo
NR.___________
professionale
con
studio
in___________________________in Via ___________________________________ tel._______________ Fax_____________
PEC________________________________________________ (obbligatoria)
AFFIDA LA DIREZIONE LAVORI DELL’INTERVENTO:
AL PROGETTISTA INCARICATO
ALTRO TECNICO
(cognome e nome del direttore lavori)________________________________________________________________
(cognome e nome del progettista)___________________________________ nato a ___________________________________il
_____________________
C.F.
_____________________________della
_____________________________________
provicia
di_________________al
Iscritto
all’albo
NR.___________
professionale
con
studio
in___________________________in Via ___________________________________ tel._______________ Fax_____________
PEC________________________________________________ (obbligatoria)
AFFIDA L’ESECUZIONE DEI LAVORI:
ALLA DITTA:___________________________________________________________ C.F./P.iva________________________
Iscrizione Camera di Commercio di _____________ Registro Imprese n.______________ con sede in ____________________
in Via __________________________________Tel. ______________ Fax ______________
PEC ___________________________________________
altre ditte /Lavoratori autonomi come indicate in apposito allegato.
Ai sensi del D.Lgs. 81/2008 art. 90, comma 9, allega:
documento unico di regolarità contributiva (DURC);
dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà relativa al contratto collettivo applicato (con allegato il documento
d’identità del dichiarante);
dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà in ordine al possesso dei requisiti di idoneità tecnico professionale
previsti nell’Allegato XVII del D.LGS 81/2008 (con allegato il documento d’identità del dichiarante);
certificato di iscrizione alla camera di commercio industria ed artigianato.
IN ECONOMIA DIRETTA. Qualora in corso d’opera si rendesse necessario l’impiego di imprese e/o ditte specializzate, i
sottoscritti si impegnano a trasmettere tempestivamente al Comune di COSTABISSARA i relativi nominativi.
PARTE RISERVATA AL PROGETTISTA
QUADRO “B”
Il sottoscritto ______________________________________ nato a _____________________________ il ____________________
C.F.
____________________________
iscritto
all’albo
professionale
______________________
della
provincia
di
________________________ al Nr. _______ PEC________________________________________________ (obbligatoria)
ai sensi e per gli effetti dell’ art. 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi
comportano l'applicazione delle sanzioni previste dal Codice Penale (art. 483) e dalle leggi penali in materia di falsità negli atti, oltre
alle conseguenze amministrative legate all'istanza
DICHIARA
che saranno eseguite le sotto specificate opere edilizie:
DESCRIZIONE ANALITICA E DETTAGLIATA DELL’INTERVENTO DA REALIZZARE (vedi anche Relazione ed Elaborati Grafici Allegati)
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
1. In particolare dichiara che:
a. La rappresentazione dello stato di fatto nei disegni allegati corrisponde esattamente alla realtà sia con riguardo alle destinazioni
d’uso che a tutte le misure indicate;
b. Il fabbricato esistente è stato legittimamente autorizzato ed è conforme al progetto approvato;
PRECEDENTI EDILIZI
Atti abilitativi che legittimano il fabbricato esistente (Permesso – Concessione – Autorizzazione – D.I.A .-Condono
Edilizio):
_________________________________________N.________________DEL______/______/__________
_________________________________________N.________________DEL______/______/__________
_________________________________________N.________________DEL______/______/__________
c. Il fabbricato esistente:
è stato oggetto di domanda di condono edilizio ai sensi della L. 47/1985 – L. 724/1994 – L. 326/2003 (indicare quale), e la
concessione in sanatoria è stata rilasciata in data ___/___/______ n._________
è oggetto di domanda di condono edilizio ai sensi della L. 47/1985 – L. 724/1994 – L. 326/2003, presentata in data
____________ prot.______, pendente.
non è stato oggetto di condono edilizio.
2. L’intervento viene realizzato fatti salvi e impregiudicati i diritti di terzi.
3. Che gli interventi sopra specificati:
ricadono in una unità immobiliare facente parte di un condominio e rispettano le leggi che disciplinano il condominio negli edifici.
4. Che gli interventi sopra specificati:
NON SONO ASSOGGETTATI alle disposizioni di cui al D.Lgs. 42 del 22.01.2004 “Codice dei beni culturali e del paesaggio.
SONO ASSOGGETTATI alle disposizioni di cui al D.Lgs. 42 del 22.01.2004 “Codice dei beni culturali e del paesaggio” e
pertanto:
CHIEDE L’AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA tenendo presente che l’inizio lavori decorre, ove non sia intervenuto
l’annullamento Ministeriale, dal rilascio dell’autorizzazione stessa, nel caso di diniego, la presente SCIA sarà priva di effetti.
HA OTTENUTO IL PROVVEDIMENTO DI TUTELA MONUMENTALE n. _________ del _____ da parte della
Soprintendenza.
NON NECESSITA di provvediemnento di tutela monumentale in quanto l’intervento non incide sul vincolo
5. Che gli interventi sopra specificati:
RICADONO IN AREA SIC: si allega la relazione di “valutazione di incidenza” come prevista dalla delibera di giunta regionale del
veneto N. 2803 del 4 ottobre 2002 allegato “A” che dovrà essere valutata e ottenere il parere favorevole dell’esperto incaricato
dalla amministrazione comunale .
NON RICADONO IN AREA SIC.
6. Che per gli interventi sopra specificati:
VIENE RICHIESTA L’AUTORIZZAZIONE IDROGEOLOGICO-FORESTALE ai sensi dell’art. 20 della L.R. 58/1994.
HA GIÀ OTTENUTO NULLA OSTA IDROGEOLOGICO-FORESTALE n. _____________di prot. del ___/___/_____
NON È RICHIESTA L’AUTORIZZAZIONE trattandosi di immobile non assoggettato a vincolo idrogeologico di cui al R.D.
3267/1923
7. Che gli interventi sopra specificati:
Sono soggetti alla licenza/concessione /nulla-osta del Consorzio di Bonifica Alta Pianura Veneta di cui R.D.
08/05/1904 n.368,L.R.01/03/1983 n.9, D.G.R.01/09/1998 n.3186
Non sono soggetti alla licenza/concessione /nulla-osta del Consorzio di Bonifica Alta Pianura Veneta di cui R.D.
08/05/1904 n.368,L.R.01/03/1983 n.9, D.G.R.01/09/1998 n.3186
8. Che gli interventi sopra specificati:
Sono soggetti alla licenza/concessione /nulla-osta del Genio Civile di cui R.D. 25/07/1904 n.523, Legge 15/03/1997
n. 59, D.Lgs.31/03/1998 n.112
Non sono soggetti alla licenza/concessione /nulla-osta del Genio Civile di cui R.D. 25/07/1904 n.523, Legge
15/03/1997 n. 59, D.Lgs.31/03/1998 n.112
9. Che gli interventi sopra specificati:
Sono soggetti a concessione/nulla-osta per interventi in fascia di rispetto di strade provinciali di cui al D.Lgs. 285/92
(Codice della strada) e D.P.R. 495/92 e successive modifiche ed integrazioni
Non sono soggetti a concessione/nulla-osta per interventi in fascia di rispetto di strade provinciali di cui al D.Lgs.
285/92 (Codice della strada) e D.P.R. 495/92 e successive modifiche ed integrazioni
10. Che gli interventi sopra specificati:
Ricadono in fascia di rispetto degli elettrodotti di cui al D.M. 29.05.2008 e successive modifiche ed integrazioni
Ricade all’interno della DPA, ma i limiti di campo elettromagnetico sono rispettati, come da valutazione dell'ente gestore
Ricade all’interno della DPA, ma trattasi di immobile non presidiato (art. 4 comma 1 lett. h della legge 36/2001) che non
prevede la permanenza di persone superiore a quattro ore giornaliere. Tale limitazione d’uso dell’immobile dovrà essere
riportata nell’atto di compravendita
Non ricadono in fascia di rispetto degli elettrodotti di cui al D.M. 29.05.2008 e successive modifiche ed integrazioni
11. Che l’intervento comporta:
l’installazione
la trasformazione
l’adeguamento
altro
degli impianti:
Elettrico
Termico
Idro-sanitario
Altro _____________________________________
e che pertanto, ai fini del D.M. n. 37 del 22.01.2008,
E’ OBBLIGATORIA LA REDAZIONE DEL PROGETTO DEGLI IMPIANTI che si allega alla presente denuncia
NON E’ OBBLIGATORIA LA REDAZIONE DEL PROGETTO DEGLI IMPIANTI
12. Ai fini della Legge 10/91 (Risparmio Energetico), ai sensi del D.Lgs. 192/2005 e s.m.i. e D.P.R. n. 59/2009
E’ OBBLIGATORIA LA REDAZIONE DELLA RELAZIONE PER IL CALCOLO DELLE DISPERSIONI ED IL PROGETTO DI
CONTENIMENTO DEI CONSUMI (da allegare prima dell’inizio dei lavori)
NON E’ OBBLIGATORIA LA REDAZIONE DELLA RELAZIONE E DEL PROGETTO
13. IN MATERIA DI ANTISISMICA Capo IV del D.P.R. 380/2001, D.G.R.V. n. 67 del 3.12.2003, D.G.R.V. n. 2122 del 2.8.2005 e
comunicazione della Regione Veneto n. 768669/46.04 del 10.11.2005, l'intervento in progetto:
È soggetto alle normative antisismiche
Non è soggetto alle normative antisismiche
14. Ai fini della Legge n. 1086/1971 (Denuncia delle opere in C.A. e a Struttura Metallica) e s.m.i.
NECESSITA IL DEPOSITO IN COMUNE DELLA DENUNCIA PRIMA DELL’INIZIO DEI LAVORI
NON NECESSITA IL DEPOSITO
15. Ai fini della Legge 13/89 (Eliminazione delle barriere architettoniche) e del relativo Regolamento di Attuazione D.M. n.
236/1989:
L’INTERVENTO È SOGGETTO ALLE NORME DI CUI SOPRA E SI PREVEDE DI CONSEGUIRE:
L’accessibilità
La visitabilità
L’adattabilità
come da schemi dimostrativi allegati
L’NTERVENTO NON È SOGGETTO
16. Ai fini delle vigenti norme e disposizioni in materia di sicurezza antincendio (D.P.R. 01/08/2011 N. 151):
NON E’ SOGGETTO
E’ SOGGETTO E SI ALLEGANO GLI ADEMPIMENTI DI LEGGE
17. In materia di misure preventive e protettive per lavori in quota in condizioni di sicurezza
NON E’ SOGGETTO al rispetto delle prescrizioni contenute nella DGRV n. 97 del 31.01.2012
E’ SOGGETTO E SI ALLEGANO GLI ADEMPIMENTI DI LEGGE
18. In materia di INQUINAMENTO ACUSTICO (l. 447/95)
NON E’ SOGGETTO a valutazione previsionale di impatto acustico
E’ SOGGETTO a valutazione previsionale di impatto acustico
NON E’ SOGGETTO a valutazione previsionale di clima acustico
E’ SOGGETTO a valutazione previsionale di clima acustico
E’ SOGGETTO a valutazione previsionale di clima acustico ma rientra tra gli interventi per i quali può essere presentata
l’autocertificazione del tecnico competente in acustica prevista dall’art. 8 c. 3bis della L. 447/95
19. L’esecuzione delle opere sopra descritte:
NON È SUBORDINATA ALLA CORRESPONSIONE DEL CONTRIBUTO DI COSTRUZIONE art. 16 del D.P.R. n. 380/2001
È SUBORDINATA ALLA CORRESPONSIONE DEL CONTRIBUTO DI COSTRUZIONE art. 16 del D.P.R. n. 380/2001
20. Che gli interventi sopra specificati:
NON SONO ASSOGGETTATI A RICHIESTA DI AGIBILITA’
SONO ASSOGGETTATI RICHIESTA DI AGIBILITA’
21. Si richiama quanto previsto dal D.P.R. n. 380/2001, art. 23 comma 2 (termine ultimazione lavori) e comma 7 (certificato di
collaudo).
I sottoscritti assumono la piena e completa responsabilità dell’esattezza e veridicità degli elaborati e delle suesposte dichiarazioni e si
obbligano ad osservare per i lavori progettati tutte le norme vigenti. In particolare, dichiarano che l’accluso progetto riproduce
fedelmente lo stato di fatto dei luoghi rappresentati ed è stato redatto in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti
comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti, sollevando da ogni responsabilità il Comune di fronte a terzi.
DICHIARANO
di eleggere domicilio informatico all’indirizzo di PEC __________________________________________ che costituirà unico
domicilio ai fini giuridici per la definizione della presente istanza, al quale verranno inviate tutte le relative comunicazioni (D. Lgs. N.
82 del 07/03/2005).
Data ________________
I DENUNCIANTI INTESTATARI
FIRMA E TIMBRO DEL PROGETTISTA
___________________________________
___________________________________
__________________________________
FIRMA E TIMBRO DEL D.LL.
FIRMA E TIMBRO DELL’IMPRESA
(firma dell’intestatario se in economia)
_________________________________
___________________________________
TUTELA DELLA PRIVACY
Il/i sottoscritto/i autorizzano, ai sensi del D. Lgs. 30/06/2003 n. 196, l’utilizzo dei dati personali riportati nella presente domanda/denuncia e negli
eventuali allegati solo ed esclusivamente per fini istituzionali legati alla presente pratica e ai futuri procedimenti inerenti e conseguenti.
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE:
Relazione tecnica dell’intervento
Documentazione fotografica con coni visuali
n. 1 copia elaborati grafici: piante, prospetti e sezioni dello stato di fatto, progetto, sovrapposizione;
Estratto P.R.G. vigente
Estratto di mappa aggiornato
Elaborato con indicazione plano-altimetriche (calcolo volumi, distanze dai confini, edifici, strade,ecc.)
Dimostrazione del rispetto della L. 122/89 (standard a parcheggio)
Relazione geologica-geotecnica e/o idrogeologica
Progetto impianti ai sensi DM 37/2008
Adempimenti art. 79 bis della L.R. 61/85 (interventi in sicurezza)
Dichiarazione conformità L. 13/89 (modulo allegato a DGR n. 1428 del 06/11/2011)
Modello Istat (per nuovi volumi o ampliamenti)
Versamento di € 78,00 per diritti di segreteria
Versamento contributo di costruzione (se dovuto)
Versamento sanzione amministrativa art. 37 del D.P.R. n. 380/01 e s.m.i.
Fotocopia di un documento di identità valido (carta identità, patente, ecc.) di tutti i denuncianti e del tecnico progettista
(obbligatoria)
I versamenti del Contributo di costruzione e dei Diritti di Segreteria potranno essere effettuati con le seguenti modalità:
- tramite versamento alla Tesoreria Comunale presso “UNICREDIT BANCA SPA sul conto n. “000003474024” ABI 02008 CAB
60340 CIN E – Codice IBAN IT86E0200860340000003474024” a favore del Comune di Costabissara;
- tramite bollettini postali sul c/c n. 14903363 intestato al Comune di Costabissara
RELAZIONE TECNICA ASSEVERATA
(Art. 23 – comma 1 – DPR 380/01)
IL SOTTOSCRITTO TECNICO PROGETTISTA
Nome
_________________________
Cognome
Ordine prof.
_____________________________________
_____________________________________
n.
_______
In qualità di Tecnico Asseverante, consapevole della responsabilità penale posta a suo carico per le ipotesi di falsità e
dichiarazioni mendaci, ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale, in quanto esercente un servizio di pubblica necessità
ASSEVERA
Che le opere consistono in
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
(inserire sommaria descrizione delle opere e allegare poi una dettagliata relazione tecnica illustrativa secondo quanto previsto dal
Regolamento edilizio comunale)
Che le opere da realizzare sopra descritte e come indicate negli elaborati progettuali allegati:
- sono conformi agli strumenti urbanistici approvati;
- non contrastano con gli strumenti urbanistici adottati e i regolamenti edilizi vigenti;
- rispettano le norme igienico-sanitarie e di sicurezza e non recano pregiudizio alla statica degli immobili.
DICHIARA
che ultimato l’intervento presenterà la comunicazione di fine lavori e il certificato di collaudo finale ai sensi dell’art. 23 comma
7 del D.P.R. 380/’01 con il quale attesta la conformità dell’opera al progetto presentato con la presente Segnalazione Certificata di
Inizio Attività. Contestualmente produrrà la ricevuta dell'avvenuta presentazione della variazione catastale conseguente alle opere
realizzate ovvero dichiarazione che le stesse non hanno comportato modificazioni del classamento.
FIRMA E TIMBRO DEL PROGETTISTA__________________________________________________________________
Da allegare fotocopia carta identità del Progettista.
N.B. Tutti i fogli devono essere uniti e timbrati con apposizione del timbro del tecnico abilitato sui lembi di unione.
ALLEGATO 1
ALTRI SOGGETTI AVENTI TITOLO ALLA S.C.I.A.
Il sottoscritto (cognome e nome)____________________________________________________________________
Nato a ___________________________________il _____________________ C.F. __________________________
Residente a ____________________________________in Via ___________________________tel._____________
Il sottoscritto (cognome e nome)____________________________________________________________________
Nato a ___________________________________il _____________________ C.F. __________________________
Residente a ____________________________________in Via ___________________________tel._____________
Il sottoscritto (cognome e nome)____________________________________________________________________
Nato a ___________________________________il _____________________ C.F. __________________________
Residente a ____________________________________in Via ___________________________tel._____________
Il sottoscritto (cognome e nome)____________________________________________________________________
Nato a ___________________________________il _____________________ C.F. __________________________
Residente a ____________________________________in Via ___________________________tel._____________
Il sottoscritto (cognome e nome)____________________________________________________________________
Nato a ___________________________________il _____________________ C.F. __________________________
Residente a ____________________________________in Via ___________________________tel.____________
RICHIESTA DI ESONERO DEPOSITO CAUZIONALE
previsto dalla Delibera di G.C. n.20 del 04/02/2003 e successiva n.52 del 25/03/2003
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________in qualità di progettista per
l’intervento
in
oggetto
CHIEDE
di
essere
esonerato
dalla
presentazione
del
deposito
cauzionale
in
quanto:
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Data________________
________________________
______________________________
FIRMA DEL RICHIEDENTE
FIRMA E TIMBRO DEL PROGETTISTA
SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO:
□
SI ACCETTA
□
NON SI ACCETTA L’ESONERO AL VERSAMENTO DEL DEPOSITO CAUZIONALE
_______________________________
IL RESPONSABILE DELL’AREA TECNICA
DICHIARAZIONE SOSTITITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ (art. n. 47, D.P.R. 28/12/2000, n. 445)
ll/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________________________(____) il _________________________________
residente a ______________________________(____) in Via _________________________________n. ______________
consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsa dichiarazione o non corrispondente al vero ai sensi
dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e della decadenza dai benefici eventualmente prodotti da provvedimenti emanati sulla
base di dichiarazione non veritiera,
DICHIARO
___________________________________________________________________________________________________
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti dei cui all’art. 10 della Legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati,
anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale lapresente dichiarazione viene resa.
Data __________________________
allegati: fotocopia del documento di identità
_________________________________
FIRMA DEL DICHIARANTE

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