脳脊髄液減少症 1級の認定事例，様式第1 2 0 号の3 ⑮ き八同民年金厚生年金保険 1 ? { フ氏リガナ) I0 0 0 書断日/ 等~ 0 住所。;関税。lo o p m年 9 . l .@ 1 月 18日 (26ftl j F oo oo @ 酬の発生何日謬 22年 6 月 15日予慌に「存 ①降客の原因となった脳脊髄液減少症〈脳背髄液漏出症) @必践活傷病名 @傷病の原因転倒又は鯵図初診年月日{昭和・唖j)22年 6 月 ① 1級認定事倒 {肢体の律相傷病が拾った{疲状が固定して治療の効果が期待できない状態を合む.)かどうか. な ⑤既存障害 20 白} 傷病が治っている場合 H ・・ . . . 治った日 H レ @ 平成場ま合たなし年傷病が治っていない場合………疲状のよくなる見込無有確隠 1主・ I~ そ本 f E 定をの GE 〉穂 I . ' l 申立 H 月月日ちら 2 2 入。 11て Lで国 IJJ和 -1~.c:L:干 6 Jj 20 日} ⑨ ( ぉ混在までの治撲の内原容他期間、経過、そいの参考となる事項、〈み僻的治療で経過観察するも症制改善しないため、路樹液減少症の診断のもと、硬膜外自家血注入療浩を施行し、ある程度の改善を認めだが白中の太半を臥床して過ごしている.通践が不司能なため在宅療震を受けている. 被岡の曹 I 1 主直切断部乎関節前腕肘側節位態状 1 ~ {平成包年 c m l 血圧￨最大の ⑮ 計譲j 身長体重 2 回 18 日現定} 阻 I I g 閥均 kgI . . _._.. _j続小 J :I 右肩関節 pnwh ， C42 是関節下 M II 喜朗節大腿綾関節関節関節・ 2 右 ⑪ + 〆， I~ I I - J認でi ""日J Z t い能 i 折，年 . . . . . 月日てわ年月日 3 : E 、品ゑ Jf- 運動時 i R語dB 関脊柱の可動域で部位酬の醐前属後制右側在附右問旋左問旋酬の痛み・有すぐ上の闘節の異常祭主住自動的〈の頚郎だ他動的さ f 章戸い自動的 I 胸腹部柑師ず " I I ・釘祭【告瑚合i こは仰に記入して〈ださい} ごど~ ! 日 J E 戸 : : r I~ I I~ I d 戸戸--r-♂ _ _ _ ， . - 容じよー月 '"~ T 吋 m 中在 2 間 24 困年診￨数￨ g 参 LZ たの等E 耳閉塞感、耳偽り、めまい、立ちくらみ等を訴え、頭部MRIにて使関巴底脊髄 MRIにて鎚波漏出を偲めた. 初D年月日官~内 ~'"_u ~~".I z 号れ人平成 22年6月 158に範倒、曽部を強く訂j美しだ.それ以後、起立時の頭痛、首都痛、 U~の奥の痛み、銭視、 @診断書作成医療機関における初診時所見 i 主 Z 号 } EE22年 6 月初日{望書評日}打骨差 ι ニ I I~ e l J 戸戸- 外 ⑬ 起 E 主役性観肉節 f t f 重E 百及びモの限度 l ! Ii l i ' 性脳性・膏髄性・知覚前線(A!l失・麻反皇軍射 1 : 肢￨下 1 - tL一一一ーーー他品目押排尿f 章子干1 有部位失調性不随意運動使末t 古紳経性・鈍師事・続性・無1 排便1 障害有無 J e動 ) t 旨動 i I f 節関紙向t F l文はその癒復有栂開 1 J 1 ______ 母指示街中{皆様 b 位 . m d b l f i 申展騎尚 1 4 1 鍵尉他伸 J 右ー - 中下(足)指節間関節(1¥I p) 左 1 ーーー - F 戸 JE~F-塀' ルイn 市民閥‘曲仲厳レーー一 - 左こ書韓関係~綱に~ra^，する必要はありlI'せん. { 需隣S 震な婦は、斜線により錬j 肖L.てください.) i 無 ~ 近位m節l間関節 (Pl~f 明謂E 宙開関節} 1 1 右戸 - - 戸た e 回-lIt"寸ホピンλト反射 l その偵の病的反射こ ! 肢下肢 1 ' "t': t J . キー反射 i その他の病的反射 L 一戸戸J ⑮ 回目 - - - - 過敏・異常} Iñ';~ilill 戸ユ ~_ m ， _ e 平Z FF年月日ム受自しんせん位強間佳その他(心凶怯のものと忽われる場合1~fじてください. ) 運明書一伽陣ぉの {平球 24 . i f 11 J 18 段現在} 状 t . : ( ( l 郎銅器⑫ 肩動， ~I 及 : ; ' : 1 遺型l議随一関 1可健l l 羽肘一手動1 綾1 関 i まl 節 ?I . . 1 び般 l 期て膝関一関品震さ足対カしも~I⑬ e J cml _e . 1 ⑬ c m l e m l c m l 「一人でうまくできる駒合には H ・・ . . . . . . ・ H H I 判断してください。 H L一人で全くできない得合l こは常 c m l c m l c m l .c m l ・・ . . . . . . ・ H H c m l c 田ヘ・ . . r O J ; - i i I ￨一人でできτもやや不自由な場合同・…… ・・-… r06J 総当する記号 1 . .~~~.....~~ ~_. .. ._.~ ~ Iを下側に記入一人でできるが非常に不自向鳩合同・・・・ . . . ・・ .r6XJ してください . 補助用異を使用しない状態で日ー一ー左 l 指上政長￨上甑[ # H 同扇 i 瑚l下肢長 1:大腿悶|下腿図 I_L!凶~詰凧il'lIl 下紋長 l :k飽凶 i 下麗閥四肢長及び四肢図 l i H H H I H ・・・・・・・・・・ . . . . ・・ . . . . ・・・・. . r X J ' - I ノ日常生活動作 l 本￨在 I~!!!::主主主一一一一一一一一一一一一.....1....五.....J......~.一一 I b借る t 丸めた適刊誌が引き続け加、程度) I__4~__ I n廃る (i巨僅・織すわ 0・あぐら・跨な Ift : : I . .J 1 活 I七;r η日コ~万E ご η 硲長玉 9目一…….….日……….目一.白一.日(玉混 z芸五五.玉品誕石詰正必釘 ιi'……….山….日一.一.一…….一一.目一.目.一…….白.………..““1員説搭手亨.……….目一.一一"一一….目.'E云支 rγ 日一..一…….目一.日一圃一"'1 ω ような柑礎身射を持械使する引】 I d .X 動ひι を棺ぶ同手企X 1 0滞〈おじぎ t 腕礼1 をする I : ・・一一一一一一一一一日 0 抗で僻計る 1 Id .X I d .X I I ' ! T <( 酬 I X 日常生活動作右生 L~..?_!:.~......….5m4S113忠士l'開)・.....1 d .X 1_ . 6 .X r 作[!::~ぉ:二二.-....恵三5555f安二二::] 1ffl使町処置をす昌の隊害 {ズボンの前叫ころに手をやる) d .X 左 ! 1 d .X I d.X I d.X 1 d.X I~ïi<.<.ïi~ï--一一一一一一一一一一一一下一一一一γ L ，"~L ，nIT 宜附L [~:~~~?~~~!~二翌日ヨ:="'~'t'をこここ::]....~~....1…主主=r山町:J ~~上衣の曹既 4 ' . . :~;，--t'持て足。 ↓両手 r iJ;j{;J否反・・・・…つ(3 3 2 J L Z Z 1 百ボタ Yをとめるi ' l l 両手イ玄伽'MU1できででM ~~.........~ .階段時岳 IT~すリL l ¥ x . . . . . . _ . . . . . . ls ar:.c~.K I でt吾 1ででいる l~. 剥fン由普段 fどのような資腸でも土い~...........L胃手 ~~.........J. ! IQ i : J . J9 5I ア手付札 ~............;-.;;.........;.....:...~;;......................~~:..............~:.~.........~亀階段i:降りる X . x . . . . . . . . . . l i平 i衡度 !能 10不可能である. ⑩ 1 1 .1:肢楠装具 l彼 9 1 ' ' ' ' ' ' f f ! l I呈杖 ( " 1 1 Iィ書少恒明 Lそうに伝。たり主畠山・たりするが !!":4噴き通七 _ l Q 。手すりが.1，でき@計りが恥 ! tA t 非加こ不自由 'てもで書刷、白腕状・他党所見及び検査訴見 _ 岡山惜し< t-5めいて‘歩仔をや肘臼を骨帆 2 下肢榔装具{左. ; t . j ) ， . 、 l 左記の使llJ状 i l lにつL句、〈わしく記入して〈ださい. 4~ f l 伏(左・右} 常時{館まよりを寝まで}使用 ‘ 6 行司 t イときどき使1 1 1 ト 3 i g ; 助用 1( 5 )J l t 僚子用状 ! 子その他具況 1 (具体的に L~ i i i Iア h ゆき週土￨ア可能である._ ￨イ不安定である. t l~ 使用せず，、防その他の精神・身体の崎の状態賓館陣奮がある場合は抜歯するものを 1 つOで厨んで〈ださい. 24年 1 月 18 B o0 病院 E 金療娘当科名所在地 0 0市0 0 町0 0 医師氏名路神経外科 o0 0 0 印・平成病院又l ま鯵療所の名称戸 LF 上犯のとおり、診断します. 晶 e でい考 f I~僑不変ゐz s - ・ &C 後 f 必ず記入して〈ださい} はで人情他理会e (Jdず記入して〈記事叫 Fc m M i &e ででがで n ~一一一一一補助用具を使用しない状語で羽扇じて〈ださい.) ￨現鐙時の日常生活活 l 動能力及び労働能力￨臼常生活の中での作業は、自力では不可能なことが殆どで介助を要する.湾働能力 l eI:皆無である. が人い z るる他なて践解て b はでもい家理い聞がは閉が話践が雄会寧緯がるがが話よ話話会に会会 FF31 m muum 常話常常日電 H 日 4 ・・官"の0 会路紋S V A a 情緒不安定、全身嬉1 1が酪い.長い関車章生活でゆ身共に疲弊している. 日中のほとんどを臥床して過ごしている. ω ￨予白支持品。て， _ ，L"Ca"ないタ手村品川でき @ 材 " がh る抑制こ不自由てもできないイ手す向きるが特不自由 ~ N~~H ' . 1 ~I 1 1 問販での包立・立位保待の状態 I 2 間限での直線 1'Om歩行の状懸の程 54 ' 非刷工不自由イ乎ナザあ hJ 1 で輩吾川肝自由 g rï"iiï-=誌 Z…ー・・('~-;;".i';五五抗日い ï..........~両手ク却があれば怜るが特柑由く脳脊髄液減少症〈脳脊髄液漏出症) '1級> r 〉 ( f 記 0 本側は、初診臼が「平成 22年 6月'15日」であるので、障害認定臼は? 年 6月後の平成 23年'12月'15日となる。この診断書の障害の状態は、平成 24年 1月'18日現症のもので、障害認定日以降 3月以内の診断書であるので、障害認定日の障害の状態はこれで確認できる。 0 傷病は「脳脊髄液減少症(脳脊髄液漏出症)Jであるので、⑬、⑫、@、@ 欄は必ず記載されていなければならない。 0 なお、@欄には主な症状を詳しく記載してもらうことが必須である。置認定障害の程度は、関眼での起立・立位保持が不可能であり、開眼での富線'10m 歩行が困難である。また、全身の痛みが酷く 1 1 1 ¥易共に疲弊しており、日常生活動作が一人で全くできない、又は一人でできるが非常に不自由な状態で、ほとんど介助を要する状態となっており、日中の大半を臥床して過ごしていることから、「日常生活の用を弁することを不能ならしめる程度のものJに該当すると認められるので、 1級 9号と認定される。脳青髄液減少症 2級の認定事例様式第 1 2 0 号の3 @ 留民年金誕生年金保険名。。。。 f t 所断匂~ 。。住所A 阜の l I I = 使信号。 o l o H I o o l o l o l 40年 4 月 24日付加￨努・ @ zo 0 o0 郎市区 2級認定事倒書倣体の時期 0000000 (7! J; 1 1 ナ} 氏言。与口ノ ω障害の原因区持弓のE 22年 6 月 30日空戦 } @ 腕時間仰謬 t mc 脳脊髄液減少症〈脳背髄液漏出症〉 ~なった傷病名都昭和 22年 7 月 2 日 t 、墜宮事嬰司蚕墜室竺 @ ① のの診た療め授割』めけてた日 @傷病の!Ji{肉初S 書年月日{昭和・平成又は量産図 ⑦ 傷病が治った{症状が同定して治合療の効果が期待できない状態をむ。)かどうか. ー亭月 ⑥ 既障寄古日} 二さ凹露 I 』 ⑥既往症なしなし弱ま u モ本告たは、は『治った H 傷病が治っている場合 … … … 傷病が治っていない場合 ③ 診断書作成診際療機関における初時所見初陰年月日曜録申で f t緯平成年症状のよくなる見込月れ人緯定を由 i ' ! ' ( <l ' ! @::> 無有確箆 t..~ た叩年ど Jl~ 22 す年る 6 だ月め 3 0 1 草日子、を運宛臓てのい仕た事が中、、.い荷物を持ち上げ伝直後から日激中しでいも頭半痛分、以頚上部臥痛民、めまい感が出現、臥床する平と軽成滋紋 Bたっても症状が改善ぜず、床の状態. R~ をか記を人0 しでて幽だ〈み < J 3 伽・ @>22 年71 l2 A ) ￨ ⑨ 諺保f.1的治療で経過観察するも症状が改箸しないため、脳鎚It ，溶、宵減頭髄滋少痛症減なの少どが診症断強を疑い、省髄ブ MRI検査を行つだと状このろ樋軽渡減漏をみ出てをい獲窃しだ.脳背のもとにラッドパッチを行い症るが依然めまく残っている. s現(fまでの治療の内容、期考間、経過、その他参となる事項， B F 司 E 隊の状い円 E 体重J i ，側、量提 ⑪ 切郎手関節前腕位 j 郎 I ω 手自 {動足〉可 t 旨動関域節酬の摘み依運動的閥的屈・釘後組、 L ) 文字ごっ工戸すぐ上白関節の鮒祭有・無の型車 {有の場合同地備に紀入してください} I ま、 Y 布倒尉左側勝右四銭左目縫 I e 入漏れ由t ないよ自動的頚部ト--r- 自動的隣綬郎事 E 飽・悠 i b : . 性・不随意運動性・失調性・強制性・しんせん性ーー-脳怯・脊 f ， 1 位・求f 白神経性・筋性・その他(.む図位のものと思われる場合は「じて〈ださい.) 知覚I 倖嫁 { 脱失・鈍I H .過敏・異常} 右 ? 干 . 肢 " . tツz ←反射 i そ白色の病的反射政王ー f I t i i ‘E ')I;t←反射その飽の病的反射上肢￨下砲総生 t 主種領及びその程度身t 反う ..- 銃悶起 ..-- ~ 他動的 . z . 人工1 U J ! -人工悶節の袋詰の状態お太麻海 ( 穎脊柱の可動域外 ⑬ 2 回 I g 副ぷて : 年月目年月日 ---咽甑百ず ω l血 kg J -圧 . - l I 動l 、 24 年 1 ， E j 18 数 1 3現症} I I. I I. I I J . " 一'戸〆 . r 章。脅月平均伺 _ 怜 ~I ‘ . も1 _v-片 / ! iの註 24 回 g . t 関節上腕肩関節附 ) lI Y I "九関節下腿膝関節大腿股関節関節関節 ~・運動時 ! 喜間献ウヂ (平成右 s ・ 9 3 離 ~I 態考Z 療 _ . . . - { 也ー』ーーーー排尿障嘗ー E 革有 f . i J 草使F 阜書 ~イfて77 部 ( f L 中手{足)!Ii節側関節 (MI ' ) ・ j ! I 位指節時ぞ間恒関寝節間 ( 1 ' 関 ; 節ぷ } レーー指母原右! t r . ー哲戸， . t 本人の障害の程度及川校 E}に源問機 - ( I f u申司さ 1 i l1 E l ¥ 曲仲纏 J 骨左 10 10 KE J 指中民 k d E 車有右カ - -ー - ~繍に Itl 得" : 1又はその線復無 @ 偽{申環 I i i ! 且 F 指 r 明i 寸百 KE ー~官展廊トー- 1 人す.()!E!Rはあり Eせん.(11 i 関係な欄は、斜線により抹消してください l ~h 付，展入して〈ださい . {お回腸、、書障の状 bvmw可動績は徳鎮 @ 肩抽回総についても記入して︿ださL 関、節可動成 & 関節 H 鈎 ! 節守主関節迷股膝足 ⑬ : 櫛節節関 i 甥蜘仲展節一一内伝外伝曲伸背尊E 屈展原廊幽伸 1 1 4 内伝外転知 d I J . m び動筋力腐 f~l 展背底思制 . . h .~ 一 4. ど. 一一ト-_. 12 一一一回 "7 四日時四' . . . . . . .・・・ー・・ー . . .ーー・・ .? ・・・・ー・ー・・・・・・・ーー・ー・ _ . . . . . . . _ _ . . . . ーー・・ . . . . . . . . . . _ -. . ・・ーーーー . .ーーー・・ --ーー . . _ . . _ _ . . _ . .. . . . . . . . . . .・ _ . . . . . .. . . . . . . . _ . . . . ...・・・一一一ー・・・区芝 . . . .一一ー----. . ' L . 三 . . . ー... . . . . .ー----・ . .. ・ー・・・- v子 . . . . . . . " ' ; ; : ; ; ' ・ . ー骨骨骨 . . . ー・ . .一一一日目・ー " ' . . _ -ー・・.ー・晶ーー . . . . . _ _ . . 骨・ . . .. ~ /' / . . . . _ _ー . . . . . . . ._ . . .ー・・・ . . . . . . . . . -. . . . . . . . . . ーー・・・・一時・・ーー・ーーー .・・ーー〈鼠鰐話量生包場将司方す拘， ‘ Ul i : 耳a ( ， j ; v "'7 ーー・・・ーー . . . ~ 2邸嗣主日て"・ _ _ _ wー・ー圃 . .・・ . .一 " ， . . . . _ . . . .ー・・ . . . . . . . . . . . . . . .. ・ . . . . . . . . . . . . . . .ー・ . .. . ーー一ー町一 . .ーー・・...喧..-・・ーー一一 - . . . . . . _ _ . . ー . .・・ . .ー・・・・・ . .ー・・・・ . ー . . .・ー・・ . . . _ _ . . . . 日目. ・・・ -. ーーー・ー・ . ーー・・ー・ー . 右四肢長及び四肢図大腿凶 4 1 E 佃血 ⑬ E国 J ，時五下腿図 E 国 E 皿 E血 E 皿 c m _ . . _ c m 下腿[Is c m E 田 . . . r 町 o 伯企削JI 絞当する記争 a 一人でできるが非常に不自向な嶋舎には...........・・・・・ r . o .x J 判断してください。大腿閥下肢長 M 人時で時間て ι 叫押蜘不柑軸品*捕含相同哨企補助用具を使用しない状態でーーーー左 1 時下肢長 J : 腕側前腕[ ー上絞長日日現症} 左関節可動域(角度} 関節運動筋力関節可動駿(角度} J 関節運動筋} や民宇滋嘗縫摘失強鹿股f 動場飽勤可急場正曾守司~~~量干減書長ま消失主自動画f 強痕段位白書量可重量鰻他動可動~ 正常や W〆 . . 司・・・・・ー・，ーー・ . ・ーー・・・・・・・・噌 '司・・・・・・・・・・・・・ー・ー・・日目.一一一一一『・. 佼諦、 24 年 1 j j 18 (平成態右運動のを下欄に記入してください. 一人で全くできない場合には・・・・・・・・......・・・ . . . . . . . . . . . r x J 常生活動 f 1 = の隊害日常生活動作右 a つまむ {続糊続が引き抜けない程度} OA b鐙る【丸めた週刊IM'~1 量投げない程度} 06 e タオル*'依る <**'量れる程度』筒手ー，一一一一ーーー . . ・司目・・ー . . . . . . . . . . . . . . . . 一一一一一 . . . … … ・ d ひもを結ぶ両手 . . . ・ . . . . . _ . . _ _ . . . . . . . . ・・・ . . . ーー・ . . . ーー . . ーー・・・・ーーー・・・・・ . . ー・・・・・・。さじで食事をする 0. 6 . 町一白山町一一一一一日・・町一 _ . . . . . . . ・・・・・ーー一一一ー一 f. 1 賓を i 1 : う {却に手町ひらをつける} 0. 6 . 圃・ ' " ・・・・・・・・・ . . . ・・ー・ー，・ー・ー・岨・・・・ーー・・ーーー . . . . . _ . . . . . . . . . . _ ・・畠・・喧 g m f<葺白色~をする {ズボ Y四前申』ところ I 工手をやる} 0. 6 . ・ー・申骨骨 . . . ・・・・・・・・・・・ー . . . . . . . . _ _ . . ・・ . . . ・・・・・・・・・・・・・・ hm 使，1)処置をする f 尻のところに手をやる} 0. 6 . t上衣の普段 ω・ぷりシャツを曹てEt寸} 両手 i上京の曹民 t ヲイシi'ツを昔てポ?:.-をとめる} 両手 kX ポンの曹民 {どのような姿鈴でもよい3 両手 E 4 H IJ t 下を r ; t < の稜衝平度能鋪 ⑮使助用用状具況機 H H (!!のような資鈴でむよい} 。ア可能である. 1 陶即時立雄酬の嶋イ不安定である. 河手右t I OA I OA 06 AX O. . d . O. . d . I O. . d . I O. . d . . . d .X . 6 .X AX . 6 .X 日常生活動作 . . . . ・・ーーーーーーー・・・ . " ーーーーーーーーーー・ーー・・・ーー・・・ー・ー . . ・・・・・・・暗唱 . . . . 。探〈お巴:YUl依札〉をする p! T < 【屋内} 一一ー一一一日目・・・・・・・・・・・・・一一ー・ーー・・骨目白・・ー・一一日目・ q 歩< < 屋外} 4 OA 。 . 6 . . . d .X H z 立ち上が弔 . ア主持fll ででき昂イ主持があればで害るがや令不自由 P ー ) . るt持が帯出あればでき d h z c支持があ。て s階段をIlる T~す砂な L イ手すりがあればできるがやや下車両 P 、 : ) 畠手すが # りが定あにれ不ば自で由き z手てす ιりがあ。手竹札階段を降切るアででいるイ宇t9~'柏町で @手すり t ' あれば時エ手す"があ。るが井曹に不自由てもできない Z ででいる量ヮすぐ幹事選'1'. l E 0多少転倒しそうにな勺 ~9 l:?制吃けるが E うにか針通すe 4 … きるがやや下自由 I *に不自もでi きないてできない 1 1 一阻箱 O f 型、盛 t τ 泊伸E 、品〈一b 、旦の M暫 f I E 臥主え伊でし倒て豆札乞旦問て制し、ま見う. 問伝倒あるいは曹1.(日めいて.喜多情をや跨せざるを再ない. 2下t止肢薬欄装具紋{{左左・右心f}} 6 4 V 6歩行車車筋子 ...~~....L..企 X 6X ー・・ー . . . . . . . . ・ーーーー " ・ーー・・・・・・ーー・ー・・・ー・・ーー. . ・ー・・唱曲・噌，・・ー・ーーーー・ー田監る [ i F J 圭【・こ慨のすよむうりな・掻あm ぐ t ら持・続綜すなるげ】だし1 1 iz ィ 7 闘相醐 10m捕時隼不可能である. 1上 t 主肢{蹄袋共 t ; : _ 右 m 片足で立つ左認のときどき使用使用せず 7 その他く記入しくどさい，屋内は伝い渉き、屋外は主に車椅子を使用している. {具体的に @その他の精神・身体の障害の状態賃値障害がある場合は践溢するものを I つOで囲んで〈ださい. s 痛が、あ両層痛、 r l l l気I 優位、倦怠・易疲労感、めまい、修行困灘、耳喝りなどの多頭痛織、な症頚状 I l り、日中の半分以上は臥床している状態である. 1 ~ 日常会揺が躍が闘いても理解できる z 2 2 電話はる会話時制増Eでき岳地'.他人I 4 掛 T ' C!きなも : 3 H常会舗が家撰は理解できるが.他人は理解できな‘、日常童話が持が開いても鹿島干できないa {補助用具を使用しない状磁で判断してください.) 宅3 動現定能時力及のび日労常生働活能活力 b 品ず記λして〈告さい} 匂予 t 量 f 必ず記入して〈ださい} ~筒日常生活において、介朗を要レ、外出ち因雛のため、労働能力はない. リハビリなどによって緩徐な改替が見込まれるが、見通しl eI:現時点では立たない. 考病院又は路療所の名称。。所 0 0市 0 0 町0 0 上犯のとおり、修断します. 在地平成 24年 1 . I ' J 30 日病院診療鑓畿斡名医師氏名 O 。o 脳干申経外科 0 印く脳脊髄液減少症(脳脊髄液漏出症) 2級 > c i す記〉 O 本側は、初診日が「平成 22年 7月 2日Jであるので、障害認定日は 1年 6月後の平成 24年 1月 2日となる。この診断書の障害の状態は、平成 24年 1月 18日現症のもので、障害認定日以降 3月以内の診断書であるので、障害認定日の障害の状態はこれで確認できる。 0 傷病は「脳脊鎚液減少症(脳脊髄液漏出症)Jであるので、⑬、⑫、@、@ 欄はl 臥す記載されていなければならない。 0 なお、@欄には主な症状を詳しく記載してちらうことが必須である。 -認定障害の程度は、開眼での起立・立位保持が不可能であり、開眼での直線 10 m歩行が困難である。また、頭痛やめまいをはじめとする多様な症状のため、包常生活動作が}人でできてもやや不自由、又は一人でできるが非常に不自由な状態であり、外出ち困難で労働能力はないことから、「日常生活が著しい制限を受けるか、又は日常生活に著しい制限を加えることを脳裏とする程度のちのj に該当すると認められるので、 2級 15号と認定される。脳脅髄液減少症 3級の認定事例犠式第 1 2 0 号の3 @ ロノ 9n < i [ >I0 0 o C F H 4 0 住所 0 0 哩 : p 45 9 ~ 11 1 (41.)￨@ l K 0 0 0 i r ~m 0 ①障害の鋭図 @ @ 釘 ① のの診p 弘 1 / ) 樹初め技て医 "遺明産 21年 @箆諸国初惨年月日{昭和・平成年￨①{臓が治った(疲状が関定して治療の効果が期待できない状態を合仏}かどうれ月 @ 2 2 間 1 台った日傷病が治っている場合… ・・年傷病が治っていない場合………症状のよくなる見込有 H 月日 I !五 Z 2 録僚 ~・ ; 山世」毘 1 1主絞 :1 1 z f をの Z 確認推定聴む《互〉祭，【也す鴨苛で盤立B てm なし 'o.~ ⑤障措平成 H 5~30 日駒山d ] なし・女 21年 5 月 25P ( す c a 帯寸保で汽 Eb} 件し僻咽発生何日窃四品脳脊髄液減少症〈脳背髄液漏出症〉となった傷病名 3級認定事倒 {肢体の時期} 年 o0 住所絶曲第使骨削骨書断三~ 国民年金厚生年金保険たの年E 月ち平成 21年 5月 258 、倉本I で事務仕事中!こ、突然、後頭部から頚部にかけての痛みを自覚、時間の経過とともに悪化していつだ.頭痛やめまいなどの症状は、績になっていると軽減し、座位・立位では強く現れる. ③診断書作成医療機関における初診時所見初>>年月日 Hらを記かを入O 与量恥 ⑬ 21年5問日 } t S J @ 頭部 CT 検査で随喜したが、異常は認められなかっだ伝め、保穿的治療で経過観窓していだが、症状の改醤が見られないだめ、頭8Ilおよび脊髄MRI検査を行つだところ、鶴波の漏出を確隠し. 1 e .脳笥髄液減少症の診断のちとブラッドパッチを行ったと乙ろ、症状はある程度改普しだ. お現在までの治療の内煩容、期間、終遇、そいの他参考となる事項喜障害の状態 ( 平成 23 年 2 皿 ⑮ 計測身長庄医 .--.-大体重l kgI 最小 l I 益 A 7 1 : ' <I Ì'~/"-)I 郎手限節前総肘関節上腕肩関節 9 関節調節す { ま ! h 右 a s a@ I I 録に I I 1 I I I 隠いて t 訴 l ~百五ゆ日位運動の範凶前屈郎し住平成年月 3 ; 日すぐ上の附の異常釧起 T 位都積煩及びその限度 I 品射 F 岡田他 1 I I F 知覚 I作集(~失・鈍 1掠・過敏・拠常 J : 肢布ーーー l 下回』ーーー -I I 専有排尿隙2 L~ その他的病的反射.1: ンz 4rrzピ ←反射 i I I 章容有排便t 無ィ fてててーユムL 舷肢 I I . ) j ; 1 YF~~--~r-------4ë ￨μ1・以ト反射 l その飽の病的反射も I I I ' . JA ' 1又はその線復有無 1 ~ i下無友右 ' I 3下{足}間間関節(I¥'IP) tnf s 情動廊右中 dbH 農周 ~ I 'I d b伸 I 15 ) J 示指母指立 { 探中指 EJ 砕展開納付 1 . . r 同国， s a 1 1 1関節} マTま明言節 1 皮[Ji就 E kg 指戸F 4 W m 展閥的伸腿 F 左戸トー- F 左 ;1:記入すこ衆限憐1.:禰に 1 15 k• 近{針附悶関節 (~f 本人の ! I l 膏日弓節関域 I ・不随意運動性・強R 住・しんせん位砲慢性 i ・失調性・悠i6:怯両神経性・筋性・モの他{心凶佳のもの k思われる場合は 4F 脳性・脊舷+主・末f 7Eて〈ださも九) 麻言草 t . t I I~4 I~ 1 ; [ i l ____ 観反 Z j I : : : : : : : : : 1 " 自動的閃割俗的場合にl 坤慌に記入してください} 祭ごご乙~ 右側属左側屈指向旋左向綻 L . . r I 戸 r -1 1 1 戸戸戸 [ [ 他動的外・布 __. 油断 r r ⑮ I~ 竺 ! 自動的〈の頭部ださ I 草い重郎持腕E の択態土うザ狩 ν/ . . . . + rI I I 酬の痛み・揺釘 l 脊住の可動域て人工⑪ 骨煩 -人工凶節の袋務 2 回 J で@吾 ⑬ 月平均同 . . . . . . . . . . . . . . 1. I t::ii?・運動障害図 R 24 回療数 20 日腕 } 12 月・ 5 以. 間切・捗品イ百年月日 3 1 : 間年 I I g i l g 足関節下腿股関節大腿股関節 I 中左づ〈F升湯あり E ぜん .~朝 i 関係な欄|志、斜線により抹 j 再してください.) 一お鰯LV関節可動植唱は . ，書 f 立事書種煩 ⑫ 肩燭節凶節健側についても総入して︿ださL f 両動域 2 量肘鋼節乎関節ぴ通運動筋股関節カ . i I l 治伸展内伝外伝廊 ~ 伸背展望呈脳回純B 内雇主属地転転外膝関節 1 止関節 I ! ⑬ 腿曲仲背鍵組 h ま府銀救の運動の 23 年 12 ，ij (平成関節調I 動駿{角度} 関節運動筋力関節可動域(角度} 鑓節運動筋力 r 勘当a飽l 強直敏位自動可動~ 他動可動場正常￨令怖宇総書減消失強直伎依自動p ! f O I t i 匂正常や~'，績学議警訟靖夫日一.恥日一ーー一・四日ー・・一一一・ー・・一 . .-ーー・・回目白日_..昨日・・ーー・町一トー- 日・--日一 v -νr ト . . . . . . . . y~ 一一一- ー一一一一二一一ーーー... 一一---_ー . . ー・ーーーーー _ . . . .-ーー. .一ー . . ーー.~・ y 下般長 "1 士 . a M 下腿[1:11 大腿[1 [ M c m 血 c m C 個 c m u H 動 {丸めた週刊誌が引き t 旬f ない程度} の隊望書・0 06 06 06 06 06 06 {本をきれ弔程度』 . . . . . . . . . . . . . ・四日目白・ . . _ ・一日目白・・・・ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 咽・両手 d ひbを結ぶ両手 . . ・・・ . . . . . . ・・ _ . ー・・ー一日目一一一一 ' 一ーーーー一 . . _ _ . . 一ーーー一 . . H H ~t で食曹をする t餌をiII;う ( m に手のひらをつける} ..1Il便の処置をする【ズボン自前のところに手をやる} h m! 曹司処霞をする {尻町ところに手金』やる】 i上衣の曹民【かぶ唖'l'rツを書てE 曜の kズボンの普段 I組下を股 < の平衡機穆能度 a ω ￨予後 {必ず記入して〈ださい} 1 < t Jf 晴四月日目一ー . . . . . . . . ーーー・・・・・ー . . ・・・・ー . . . . ・・ . . . . . . . _ 一一一一一 q 歩< ( 1 I t $ 干 } 9 持な L r立ち上が高ア支でできる 06 、 r主る持ががやあやれ事ば自で白書。主f ーがあればできるが章草に事由肉 ι " でがき沿あ。いてエ宜 ~手十りが.t>tlばで主エ手 τす bでりがきあ。 τ きない 1 、~手す b があればでき z手 τ もりすがあ勺 s 階段を単吾ア手すりな L ででいる 0手きするりが州や¥や'下f自'l由' t 階段~降り畠ア手すりな L ででいるイ手すりがあればで量るがやや下自由る ~'ml:に平自由るがn躍に不自白 ~ で主 I~い日目白目白山町目白山一白山町一."・・・ーーーー・・ー・ー..ー・・ーー・ーー.- 転倒あ晶い陪笹 L< 主るぬいτ‘密斤~中高せ Z るを碍必い. i 2 4下修肢業傭筑民技{(在ル )脆寝までH る . ( i す f7常時【tJ:*.tI . t J J l 6歩行取イ kきどき使用。{宣J Hせず左記の使m 状況について‘くわし〈記入してください. i t など!こっかまり、伝(，¥歩きをしている. 伝い歩き貫陪障害がある場合は銭泊するものを1 つOで臨んで〈ださい. 【補助用具を使用し主主い~.で将断して〈ださい. I R常会舗が拾が闘いても玉置併できる a 2 2 電話による会話が京民』時間るが‘隼人' 1割問ない . 扶 3 日常会話が家接1 1 理解でき弔が.他人は理解できな1'， } 穆 4 日常童話 4'f量が闘いτ も理師でき Ij:~ 九円 ) e i可能であるが、非常に疲れやすく、労働能力は大鋸に儀下している . 体調の良い絡は軽作業 ( 簡単なデスクワ } ク) l 不明上犯のとおり、診断します. 病院又 l 孟診療所の名称在 τ 3 自覚症状・他党所見及び倹炎所見考所。。 p歩< (屋内} 頭痛、上背部痛、吐気、倦怠感、易疲泊感、めまい、歩行困鋭、高崎りなどの症状が続いている . 体調の惑い絡は、臥床してi 墨」すととがある. 動能及ぴ労働能力 (必ず記入して〈ださい3 方t 右 o企. . _ . L . . . 会主… 4 その他の精神・身体の降脅の状態ぷ !規定時カの臼常生活活 H 。針酬しそうに I~? t: I)1:';めいたりするがどう帥!Pt i ! ! i " . 不安定である. その他 {具体的に C I I 当する記号下慨に記入てください。 a ア盆っすぐd 惨さ週十. ク不可能であるe る軍情子用状具況 c m cm ・・ . . r X J 4 2 l1li限での笹線 10m1li'行の状態ア可能である. 3 2t 土走被【舗装具繍効 ⑪ 用使 t 時手 !I:!申ような婆勢.~b よい} 1 悶慢での組立・立位保持の状鶴。 06 06 06 06 4 大腿閃 . . _ _ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ーー申・ーーー・ーーーー . ・・・ー・ーー・・ー . . . . . . . . . . . . . . . . . ー .・・・ーー・ーーーー . . . ーーーーーー・・ _ . ・ーー・ーーー。様〈おじぎ{長敏札}をする 6X 。。。。両手 (ワイシャツを膏てボタンをとめ畠} 向手 ! I : ! のような護身で bよい} 両手』上伐の官民 H 下腿[ / 1 1 V ) cm ロ常生活動作 m 片足で立つ ‘ ・・・・ー・・ー・・ーーー・・・ー・・・ー・ーー・ーーー・ーーー・ーーーーー・ . _ . ーーー . . ・・・ーーーー・一 n盛吾 I E S E { ・こ慨のすよb う 0 な・褒あ身ぐをら持・緯豚f なるげ } だU 。。 0 c ~オルを伎串 e 作方t 右日常生活動作 {街間続が引き金けない程度} h r m 下肢長 …・・…・・…・・ r06J こは......・・ . . . . . . . . ・・・一人で全〈できない場合l T 言臨検桐方ですか 1 1 鏑若宮宜 2 1 拝嗣主を王一人でできるが非常に不自由な場合には・・ . . . . . . . . . . . . . . r 6 X j 判断してください。る . ' c m うま付金輔問一人でできてもやや不自由な場合 I とは・補助用異を使用しない状態で 1r 量〈経帰京盟書 μ， . ， . . . . . . . .-ー・・ー・.....-.咽 . . . . . . .. . . . . _ -. . . . . . . . . . .. . " ' . . . . . _ _ . . . .. . . -日・ーー -・・・ー . ・・・ーーー・・・・ー・ー・・・ーーー・ . . プ '-7 " . . . _ . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . .-・ー_. . . . . . . . . . . . . . ._ . . . _ -. . . .. .喧晦・・ー・ー . . . . _ _ . . ・・ー . ・ー・・串 . ・・ー・・・ーー -. ー・ -ー・・・ -嘩陀 . . . . c . . ⑪ aつまむ . ーー . 一・ー . ー . . . . . . . . _ _ . . . . . . . ー四肢長及び四肢1m 生ー・ーー .・ー .一一一一- . . . . .. . .~ v--・・ーー・ー・ーー・ー -・・・・・・・ーー・ -・・・・.・・・・・・・ . . . -ー一..-・・ーー -・._. ー・・・・ーー・・ _ .ー・ーー・・ . . . . .ーー・・・・・・・ー・ -ー.. 同f ~ t" 右常 . L ' . . . . . . . . . .一』 2 L.二.ー・-' -..・ -・・ー.. . . _ -ーーーーー一一一一-.. . . . . . . . . . _ . . . .ー--.....-・・_. -ー.- . J :肢長上院囲前腕間日 20a~認定} 左右地。。平成 23年 12 月 21 日病院 00 市0 0 匂0 0 t 舎療担当科名医師氏名 O 。。。脳神経外科印 ‘ く脳脊髄液減少症(脳脊髄液漏出症) 3級 > 〈位記〉 O 本側の初診日は、平成 21年 5月 25日で、障害認定日当時の障害の状態が国年令部表及び厚年令別表第 1に該当しなかったが、その後障害の程度が悪{じしたため事後重症として請求してきたちのである。 0 この診断書の障害の状態は、平成 23年 12月 20日現症のもので、裁定年 2月?臼〉以前 3用以内の診断書であるので、裁定請求請求包〈平成 24 日の障害の状態はこれで確認できる。 0 傷病は「脳笥髄液減少症〈脳脊髄液漏出症) Jであるので、⑬、⑫、@、@ 欄はl 邸す記載されていなければならない。 0 なお、@婦には主な症状を詳しく記載してもらうことが必須である。国認定障害の程度は、日常生活動作にそれほど支障はないが、陽線での起立・立位歩行{こ支障があり、平衡機能に障害がみら保持が不安定で関根での直線 10m れる。また、頭痛や上背部痛などの多様な症状のため、日常生活動作の大半が一人でできてちゃや不自由な状態であり、労働能力が大幅に{昼下していること著しい制限を受けるか、又は労働に著しい制限を加えることを必から、「労働力t 要とする程度の障害を残すものJに該当すると認められるので、 3級 12号と認定される。