Una società del gruppo FWU

CAMBIO CONTRAENZA
Io sottoscritto ……………………………………………………., contraente della polizza n.……………………, dichiara di
trasferire la proprietà con tutti i diritti e gli obblighi relativi, a favore di :
Cognome Nome ……………………………….
Data e luogo di nascita ………………………..
Cittadinanza ……………………………………..
Codice Fiscale …………………………………..
Indirizzo Residenza…………………………………………………………………………………………….
Comune…………………………………………………CAP………….. Provincia………………………….
che a sua volta dichiara di accettare e attribuire il beneficio come segue:
a)in caso di vita:
Nome e Cognome Beneficiario……………………………………………………….
Codice Fiscale………………………………………………………………………….
Data di Nascita ………………………………………………………………………
Luogo di nascita………………………………………Provincia ……………………
Percentuale …..
b) in caso di morte:
Nome e Cognome Beneficiario……………………………………………………….
Codice Fiscale………………………………………………………………………….
Data di Nascita ………………………………………………………………………
Luogo di nascita………………………………………Provincia ……………………
Percentuale …..
Se il nuovo contraente è PERSONA GIURIDICA (non ditta individuale), compilare con i dati del Legale rappresentante
Cognome Nome ……………………………….
Sesso M F Stato civile………………………..
Data e luogo di nascita ………………………..
Cittadinanza ……………………………………..
Codice Fiscale …………………………………..
Indirizzo Residenza…………………………………………………………………………………………….
Comune…………………………………………………CAP………….. Provincia………………………….
Identificazione del nuovo contraente (persona fisica o il documento del legale rappresentante)
Tipo di documento: □ carta d’identità □ patente □ passaporto
Numero documento……………………… Data di rilascio ………………Data di scadenza …………………..
Autorità emittente …………………. Luogo di emissione ……………………………………………………….
Firma del Cessionario (nuovo contraente)…………………………….
Firma del Cedente (vecchio contraente) ………………………………
Il sottoscritto intermediario ……………………………………………..dichiara sotto propria responsabilità di aver
personalmente rilevato i dati sopra esposti e allega alla presente richiesta copia di un documento d’identità in corso
di validità del contraente/legale rappresentante e/o Atto costitutivo/statuto/bilancio/visura della nuova Società
contraente
Luogo e data …………………………………Firma Intermediario …………………………………………………….
ATLANTICLUX Lebensversicherung S.A. ■ Sede legale - 4a, Rue Albert Borschette ■ L-1246 Lussemburgo
Sede secondaria per l’Italia – Via Roberto Lepetit 8/10 ■ I-20124 Milano ■ Capitale Sociale € 6.200.000 i.v.
Tel. 02 6706065 ■ Fax 02 67481426 ■ Numero Verde 800.816.816 ■ E-mail: [email protected]
SEPA CID IT500010000094093500216 ■ REA MI 1939828 REA BZ 183517 ■ Albo Imprese Ivass n. I.00065
Codice Fiscale 94093500216 Partita IVA 02517930216
Una società
del gruppo FWU

Download Report