questionario adeguatezza rc auto

QUESTIONARIO PER LA VALUTAZIONE DELL’ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO R.C. AUTO / A.R.D.
Gentile cliente,
Le chiediamo cortesemente di dedicarci alcuni minuti del Suo tempo per rispondere ad alcune domande indispensabili per identificare la
soluzione assicurativa che più di tutte riesca a soddisfare le Sue esigenze di sicurezza. Solo grazie alla Sua preziosa collaborazione riusciremo
nel comune intento di poterle offrire le garanzie più adeguate, quelle in grado di rispondere efficacemente all'evento dannoso, qualora dovesse
verificarsi. Ci preme inoltre evidenziarle come tutti i quesiti che Le vengono posti - inclusi quelli relativi alla Sua attività, alla Sua persona o al Suo
nucleo familiare - siano rilevanti per quanto sopra illustrato; la mancata risposta anche ad un solo di essi potrebbe poi rendere difficoltoso
valutare la reale conformità della soluzione proposta. La ringraziamo per la collaborazione.
Dati anagrafici del Contraente che rilascia la dichiarazione
Cognome e Nome o Ragione Sociale
Data di nascita
Comune di Nascita
Prov. Nascita
Codice Fiscale
Partita Iva
Indirizzo
CAP
Località
Provincia
Informazioni sulle aspettative del Contraente in relazione al contratto
L’esigenza assicurativa deriva da:
Tipologia veicolo
Assicurare un veicolo
Data immatricolazione
Assicurare un natante
Non risponde
Occupazione proprietario
Il veicolo era già assicurato?
Si
No
Non risponde
È interessato ad una copertura per la R.C. obbligatoria?
Si
No
Non risponde
Per la garanzia RCAuto obbligatoria, è interessato ad un massimale diverso dal minimo di legge ?
Si
No
Non risponde
È interessato ad una copertura diversa dalla R.C. obbligatoria?
Si
No
Non risponde
Se è interessato ad una copertura diversa dalla R.C. obbligatoria, quali delle seguenti:
la garanzia incendio e furto
Si
No
Non risponde
la garanzia atti vandalici e naturali
Si
No
Non risponde
la garanzia kasko
Si
No
Non risponde
la garanzia infortuni conducente
Si
No
Non risponde
la garanzia ritiro patente
Si
No
Non risponde
la garanzia tutela giudiziaria
Si
No
Non risponde
Non risponde
Altro
Si
No
Non risponde
Si
No
Non risponde
la garanzia assistenza
Si
No
È consapevole che la copertura assicurativa prevede contrattualmente:
esclusioni e/o limitazioni
Si
No
Non risponde
possibilità di rivalsa
dall’assicuratore
Si
No
Non risponde
scoperti e/o franchigie
SEZIONE DA FIRMARE SOLO SE IL QUESTIONARIO È STATO INTERAMENTE COMPILATO
Confermo che i dati da me forniti sono veritieri e che l’Intermediario mi ha illustrato le caratteristiche essenziali della polizza.
Sant’Anastasia,
Luogo
•
Data
Timbro e Firma del Contraente
Firma dell’intermediario
DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE UNA O PIÙ DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE
Dichiaro di non voler fornire uno o più delle informazioni richiestemi, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell’adeguatezza
dei/l contratti/o alle mie esigenze assicurative.
Sant’Anastasia,
Luogo
Data
••
Timbro e Firma del Contraente
Firma dell’intermediario
DICHIARAZIONE DI VOLONTÀ DI ACQUISTO ANCHE IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA
Il sottoscritto intermediario dichiara di avere informato il Contraente dei principali motivi per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la
proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative. Il sottoscritto Contraente dichiara di voler
comunque stipulare il relativo contratto.
Sant’Anastasia,
Luogo
Data
•••
Timbro e Firma del Contraente
Firma dell’intermediario

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