Modifiche sul contratto nr …………………… Io sottoscritto ……………………………………………………., contraente della polizza n. ………………………, chiedo di: □ dissentire all’incremento variabile del premio per la prossima rata premio □ annullare l’incremento variabile del premio ---------------------------------------------------------- □ ridurre la durata del contratto in anni ………….. ---------------------------------------------------------- □ modificare il frazionamento dei pagamenti alla prima data utile in rate: □ annuali □ semestrali □ trimestrali □ mensili ---------------------------------------------------------- □ modificare l’indirizzo □ di residenza □ recapito postale come segue: Via………………………………………………………………………………………………………………… CAP ………………… Città …………………………… Provincia ……….. ---------------------------------------------------------- □ poter pagare le successive rate di premio attraverso: □ bollettini postali premarcati inviati dalla Compagnia (non si accettano bollettini non precodificati) □ assegni □ bonifici □ MAV □ R.I.D. (compilare il modulo specifico) ---------------------------------------------------------- □ poter modificare il Pagatore come segue: Nome e Cognome Pagatore………………………………………………………. Codice Fiscale……………………………………………………………………… Banca ………………………………………………………………………………… Codice IBAN…………………………………………………………………………… Con cui sussiste la relazione di ………………………………….. Si allegano altresì il documento d’ identità in corso di validità del nuovo pagatore e il codice fiscale Data………………………… Firma Contraente………………………………………… Firma nuovo pagatore…………………………………… Codice e nome Intermediario ………………………… Firma intermediario……………………………………… Pagina 1 di 2 ATLANTICLUX Lebensversicherung S.A. ■ Sede legale - 4a, Rue Albert Borschette ■ L-1246 Lussemburgo Sede secondaria per l’Italia – Via Roberto Lepetit 8/10 ■ I-20124 Milano ■ Capitale Sociale € 6.200.000 i.v. Tel. 02 6706065 ■ Fax 02 67481426 ■ Numero Verde 800.816.816 ■ E-mail: [email protected] SEPA CID IT500010000094093500216 ■ REA MI 1939828 REA BZ 183517 ■ Albo Imprese Ivass n. I.00065 Codice Fiscale 94093500216 Partita IVA 02517930216 Una società del gruppo FWU ---------------------------------------------------------□ ridurre l’importo di premio annuo alla prima data utile da euro ………… a euro…………….. da pagarsi con il frazionamento in corso ----------------------------------------------------------- □ poter modificare il Beneficiario □ caso vita □ caso morte Nome e Cognome Beneficiario………………………………………………………. Codice Fiscale…………………………………………………………………………. Data di Nascita ……………………………………………………………………… Luogo di nascita………………………………………Provincia …………………… Percentuale ….. In caso di più beneficiari si allega lettera con dettaglio di tutti i beneficiari prescelti e relativa percentuale Data………………………… Firma Contraente………………………………………… Codice e nome Intermediario …………………………Firma intermediario……………………………………… ----------------------------------------------------------□ mettere in riduzione il contratto sospendendo i pagamenti (purché già corrisposte almeno 2 annualità di premio ed il valore della polizza sia pari ad almeno 1.250 euro) Data………………………… Firma Contraente………………………………………… Codice e nome Intermediario …………………………Firma intermediario………………………………… Pagina 2 di 2 ATLANTICLUX Lebensversicherung S.A. ■ Sede legale - 4a, Rue Albert Borschette ■ L-1246 Lussemburgo Sede secondaria per l’Italia – Via Roberto Lepetit 8/10 ■ I-20124 Milano ■ Capitale Sociale € 6.200.000 i.v. Tel. 02 6706065 ■ Fax 02 67481426 ■ Numero Verde 800.816.816 ■ E-mail: [email protected] SEPA CID IT500010000094093500216 ■ REA MI 1939828 REA BZ 183517 ■ Albo Imprese Ivass n. I.00065 Codice Fiscale 94093500216 Partita IVA 02517930216 Una società del gruppo FWU
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