aspetti clinici del rilassamento muscolare

ASPETTI CLINICI DEL RILASSAMENTO MUSCOLARE
Guida al colloquio
1° INCONTRO
a) Descrizione dei principi su cui si fonda il Training di Rilassamento Muscolare
b) Apertura di una discussione
c) Valutazione delle aspettative dei soggetti
d) Fase di contratto: esplicitare in maniera chiara e univoca i pregi e i limiti della tecnica
e) Somministrazione degli esercizi muscolari delle mani e delle braccia
f) Commento
g) Illustrazione dei compiti a casa e motivazione ad essi
h) Presentazione del protocollo di rilassamento
i) Dotazione della cassetta registrata
2° INCONTRO
a) Richiesta discussione dei protocolli
b) Chiarimenti
c) Somministrazione degli esercizi dei piedi e delle gambe, in aggiunta agli esercizi delle sedute precedenti
d) Commento
e) Illustrazione dei compiti a casa
f) Fornire protocollo del rilassamento e cassetta registrata
3° INCONTRO
a) Richiesta e discussione dei protocolli
b) Chiarimenti
c) Somministrazione degli esercizi muscolari del tronco, in aggiunta agli esercizi delle sedute precedenti
d) Commento
e) Illustrazione dei compiti a casa
f) Fornire protocollo del rilassamento e cassetta registrata
4° INCONTRO
a) Richiesta e discussione dei protocolli
b) Chiarimenti
c) Somministrazione degli esercizi muscolari della testa, in aggiunta agli esercizi delle sedute precedenti
d) Commento
e) Illustrazione dei compiti a casa
f) Fornire protocollo del rilassamento e cassetta registrata
5° INCONTRO
a) Richiesta e discussione dei protocolli
b) Chiarimenti
c) Somministrazione degli esercizi (contrazione-decontrazione) di comparazione di raggruppamento fra muscoli
d) Commento
e) Illustrazione dei compiti a casa
f) Fornire protocollo del rilassamento (adattato agli specifici compiti a casa di comparazione tra procedure) e cassetta
registrata
6° INCONTRO
a) Richiesta e discussione dei protocolli
b) Chiarimenti
c) Somministrazione dell’intera procedura nella seconda versione (1a fase: apprezzamento della tensione; 2a fase:
decontrazione)
d) Commento
e) Illustrazione dei compiti a casa
f) Fornire protocollo del rilassamento e cassetta registrata (seconda versione)
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ASPETTI PRINCIPALI DELL’ADDESTRAMENTO AL RILASSAMENTO
1. Preparazione psicologica del paziente
L’addestramento non richiede soltanto il tempo necessario per le sedute ambulatoriali, ma deve
essere praticato almeno una o due volte al giorno dal paziente. Tale risposta deve diventare parte
della sua abituale reazione alle situazioni quotidiane di stress; questo apprendimento non è
automatico ma deve essere acquisito attraverso una pratica diligente.
L’importante è che il paziente capisca i fondamenti logici per l’addestramento, e come può
essere finalizzato al controllo degli stress psicologici. E’ da sottolineare che molte persone non
sono consapevoli che la mente è connessa al corpo e viceversa, pertanto non realizzano quanto
le attività cognitive possano influenzare reazioni fisiologiche.
2. L’autoaddestramento
Il sottoporre sé stessi (il terapeuta stesso, cioè) al Training, non solo permette di avere
indicazioni sui principali aspetti esperenziali del Training, ma pone il terapeuta di fronte ad
alcune delle difficoltà che verosimilmente il paziente può incontrare ed al modo per superarle.
Inoltre, il terapeuta durante la seduta di somministrazione del rilassamento al paziente deve
mantenere uno stato di rilassamento. Un terapeuta teso genera tensione nel paziente.
3. Correlati esperenziali del rilassamento:
ASPETTI VOLITIVI – Strategie adeguate: non sforzarsi nel cambiamento.
In genere il paziente si sforza o cerca di raggiungere l’obiettivo principalmente col proprio
impegno attivo (si dà cioè troppo da fare); all’opposto deve invece imparare a “lasciarsi andare”
mettendo in atto uno stato di concentrazione passiva legata ad una condizione di non sforzo.
SENSAZIONI CORPOREE – Col rilassamento profondo si verificano numerose sensazioni
corporee (quali pesantezza degli arti, leggerezza alle estremità, maggiore salivazione,
sonnolenza, galleggiamento, modificazione della posizione degli arti o nella loro lunghezza,
calore periferico). Tali sensazioni sono normali e molto comuni ma non si verificano sempre le
stesse esperienze in ogni individuo.
Le sensazioni provate dal paziente durante il rilassamento profondo sono molto importanti per i
propositi dell’addestramento. Quando l’individuo è addestrato, si è in grado di usare la presenza
di queste sensazioni come una guida per ritrovare la condizione di rilassamento.
SLITTAMENTO DEI PROCESSI COGNITIVI – L’individuo rilassato profondamente non
continua a rimuginare sul passato o a preoccuparsi per il futuro, ma vive nel presente
(slittamento ad un atteggiamento HIC ET NUNC).
Inoltre il rilassamento profondo implica il passaggio da un pensiero orientato realisticamente
(problem-solving, elaborazione delle informazioni, processi di decisione, ecc.) ad una attività
mentale descrivibile come involontaria ed a flusso libero. Se il paziente diventa sonnolento
compaiono immagini ipnagogiche.
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4. Procedura della seduta
a)
b)
c)
d)
Posizione del soggetto
Predisposizione ambiente fisico
Atteggiamento del terapeuta
Istruzioni per i pazienti (vedi guida al colloquio).
5. Frequenza delle sedute
Un tipico programma individuale è il seguente: una seduta ambulatoriale settimanale più due
periodi di rilassamento al giorno di 15-20 minuti a casa. Nella maggior parte dei casi, bisogna
adattare il programma di addestramento sia per il tempo delle singole sedute che per la
frequenza al paziente.
6. Consolidamento di quanto è stato appreso
Una fase critica di transizione è costituita dalla generalizzazione delle abilità di rilassamento
dall’ambulatorio alla vita quotidiana. Strategie:
PRATICA A CASA – La strutturazione della pratica a casa potrebbe così strutturarsi:
a)
Strutturare programmi individualizzati per la pratica a casa
b)
Illustrazione della pratica a casa
c)
Motivare il paziente discutendo l’importanza di tale pratica
d)
Offrire ausili tecnici (nastri registrati).
AUMENTO DELL’ATTENZIONE SULLA FASE IMMEDIATAMENTE SUCCESSIVA IL
RILASSAMENTO – Un obiettivo intermedio è costituito dall’aumentare progressivamente
sempre più il tempo di conservazione del rilassamento ottenuto in seguito alla seduta
ambulatoriale o a casa (counseling per la gestione di eventi stressanti presenti in tale fase).
EMETTERE RISPOSTE DI RILASSAMENTO IN PRESENZA DI STRESSOR GRADUATI
– Dopo la prima fase di rilassamento in condizioni ottimali, in un secondo tempo le circostanze
vengono rese gradualmente più difficili (Shaping).
Per la gestione di stimoli stressanti specifici ed aspecifici per il soggetto si rimanda a tecniche
della TMC (D.S., flooding tecniche overt ecc.).
USO DI UNA PAROLA CHIAVE – Si può provare a far diventare condizionata la risposta di
rilassamento ad una parola chiave del tipo “calmo”, “io sono tranquillo”, accoppiando la parola
chiave a stati di rilassamento profondo.
PROBLEMI COMUNI NEL TRAINING DI RILASSAMENTO
1. La risposta è troppo difficile
Una regola generale consiste nel passare ad un compito più facile ogni qualvolta il paziente
trova difficoltoso acquisire l’autocontrollo di una data risposta. Strategie:
a) Tentare di rilassare, inizialmente, muscoli per i quali gli individui posseggono un alto
grado di controllo volontario quali l’estensore dell’avambraccio o il massetere
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b) Eseguire uno shaping: frazionare in una serie di piccole fasi la decontrazione
c) Utilizzare il biofeedback della tensione muscolare.
2. Frequenti pensieri intrusivi
“Mi sento abbastanza rilassato fisicamente ma non riesco a porre un freno ai miei pensieri”. In
tal caso si può rassicurare l’interessato che si tratta di un fenomeno comune e che con il tempo
scomparirà. Non deve cercare forzatamente di mettere al bando i suoi problemi. In tal modo si
impiegherebbero degli sforzi che favorirebbero il fallimento del tentativo stesso. Strategie:
a) Un metodo derivato dalla letteratura sulla meditazione trascendentale è quello di
continuare in un pensiero casuale per alcuni minuti, quindi ritornare all’impegno sul
rilassamento
b) Conviene esaminare ogni parte del corpo per verificare se esiste ancora un pò di tensione
muscolare residua. Un’area importante per tale valutazione è rappresentata dalla
muscolatura del viso, della regione degli occhi e della regione della gola e in genere
connessa con alcuni tipi di pensieri. Ad es. se il problema è costituito dal lunguaggio
subvocale (interno), il rilassamento dei muscoli nella regione della laringe è indicato
c) Utilizzo dell’immaginazione o fantasie rilassanti per lo specifico soggetto. Da tener
conto che ad una fantasia positiva spesso si accompagnano fantasie negative
d) Strategie cognitive mutate dal Training autogeno; utilizzo delle frasi delle istruzioni del
Training autogeno finalizzato al “distrarsi dalle istruzioni”.
3. Incapacità di riconoscere la tensione muscolare
Jacobson usava a tal riguardo l’espressione mancanza di “sensibilità muscolare”. Strategie:
a) Nella fase di decontrazione di un singolo esercizio far decontrarre molto più lentamente
fermandosi a tratti per trattenere e soppesare stati di tensione parziali o minimi
b) Praticare l’alternare della tensione e rilassamento di parti del corpo comprendenti vari
gruppi muscolari (Jacobson)
c) Intensificare la focalizzazione dell’attenzione sull’alternanza della tensione e del
rilassamento (Budzynski)
d) Utilizzare il biofeedback della tensione muscolare.
4. Una persistente strategia errata
Bisogna individuare nella fase di commento tali strategie sia di tipo cognitivo che
comportamentale e bloccarle. Un esempio frequente è l’agire intenzionalmente attivamente sul
ritmo respiratorio con risultanti atti respiratori forzati o irregolari. In tal caso il soggetto va
incoraggiato a permettere alla respirazione di diventare regolare e moderata, senza alcuna
sensazione di fatica o di sforzo. In molti casi è indispensabile insegnare una respirazione
addominale di tipo diaframmatica.
ATTEGGIAMENTI E PREOCCUPAZIONI COMUNI DEI PAZIENTI
1. Quanto durerà il periodo di addestramento?
A questa domanda è meglio non rispondere indicando un numero con troppa precisione, dato
che i pazienti proveranno disappunto e perderanno la motivazione se non riusciranno ad ottenere
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l’autocontrollo entro l’intervallo di tempo indicato. Generalmente l’addestramento varia con la
refrattarietà del sintomo, con la frequenza delle sedute ambulatoriali, la frequenza della pratica a
casa e la frequenza con la quale il paziente utilizza il rilassamento nella vita quotidiana.
2. Che cosa succede se mi addormento?
Il cadere addormentati non dovrebbe essere motivo di lunghe discussioni. Realisticamente al
paziente si può dire che l’addormentarsi è segno che sta imparando a rilassarsi piuttosto bene;
ciò nonostante vorremmo venga sviluppata meglio l’abilità di ottenere un profondo livello di
rilassamento senza la fase di sonno, allo scopo di acquisire un alto grado di controllo volontario
su questa risposta. I pazienti che hanno problemi di sonno spesso cadono addormentati durante
la fase iniziale dell’addestramento. Vale anche la pena di conoscere l’ambiente fisico nel quale
il paziente attua la propria pratica a casa. Si può scoprire che fa pratica disteso a letto, ed è
meglio invitarlo a continuare la pratica su una poltrona. Con alcuni pazienti si scoprirà che
hanno compiuto la pratica a casa nel tardo pomeriggio, un periodo che concilia in genere la
sonnolenza, oppure la sera a letto prima di addormentarsi. In taluni casi, le sedute di pratica a
casa possono essere spostate in altra parte del giorno. (Si noti che questa è una procedura di
modellaggio: se il paziente cade addormentato, viene incoraggiato a praticare il rilassamento in
condizioni più difficili. Tale procedura può costituire una parte sistematica dell’addestramento
apprendendo a mantenere il rilassamento in condizioni che diventano gradualmente più
difficili).
3. Ho delle strane sensazioni, è normale?
Il paziente profondamente rilassato può avvertire sensazioni di pesantezza, calore, formicolio,
sensazioni di smarrimento, vertigini e deformazione degli arti.
Per le persone che sono state sottoposte per molti anni ad una notevole tensione muscolare
(come nel caso di pazienti con ansia cronica) tali sensazioni possono sembrare strane o creare
paura. Si può chiarire loro che si tratta di reazioni perfettamente normali e far presente che si
verificano tali sensazioni all’inizio del training. E’ comunque meglio non descrivere la gamma
completa di queste sensazioni e immagini, in quanto una persona può provarne solo una parte.
Queste sensazioni sono più probabili quando un individuo passa abbastanza rapidamente da una
condizione di alto arousal ad una di basso arousal, rispetto a quando il rilassamento avviene
lentamente.
4. Che cosa succede se non riesco?
Non c’è pericolo di non riuscire a lasciarsi andare. Un buon modo per rassicurare il paziente nei
riguardi del rilassamento è di metterlo in relazione a qualcosa di cui ha già familiarità (come ad
es. sensazioni legate alla fase dell’addormentamento).
Il paziente può essere rassicurato che:
“Se comincia a sentirsi nervoso mentre sta rilassandosi, tutto ciò che deve fare è produrre un po’
più di tensione per sottrarsi più facilmente a questa sensazione. Quindi quando è di nuovo
pronto, usi questo riscontro (la tensione muscolare) per tornare in una condizione più rilassata.
Se dovesse diventare teso di nuovo, produca ancora un po’ di tensione e immediatamente si
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lasci andare. In altre parole, inizialmente si ottiene il rilassamento per brevi periodi. Questo
dimostra che ha realmente un controllo sul proprio stato”.
5. Io non “credo” (oppure il mio medico non crede) a queste tecniche
Si può sottolineare che l’addestramento al rilassamento è un approccio “conservativo”.
Consente alle persone che hanno perso l’abilità di rilassarsi (che possediamo fin dalla nascita) di
riacquistare tale abilità. E sappiamo per certo che le persone possono apprendere a rilassarsi
bene con una pratica diligente. Nel caso, invece, che i pazienti nutrano “aspettative magiche” va
chiarito che l’addestramento non è la soluzione per tutti i problemi, ma solo per alcuni
circoscritti legati alla riduzione dell’ansia.
6. Non ho tempo per la pratica a casa
I pazienti frequentemente si ripromettono di fare gli esercizi a casa ma poi non li fanno. In
questi casi può essere utile ricostruire ora per ora la giornata del paziente, programmandone le
attività per trovare gli intervalli di tempo disponibili. Un altro comportamento ricorrente,
riscontrato in particolare nelle madri di famiglia, è il giudicarsi egoiste nell’usare del tempo per
sé stesse, trascurando le necessità della famiglia. In tal caso è consigliabile evidenziare
l’irrazionalità e la non-affermatività insite in tale comportamento.
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