rta valido sempre

Nota delle spese sostenute per conto della F.I.P.
DATI ANAGRAFICI
Alla F.I.P. – Ufficio Gare di
mod. RTA
LIVORNO / FIRENZE
Via Piemonte 52/A – 57124 / Viale Malta 6 – 50137 c/o Mandela Forum
Questa parte DEVE essere compilata SOLO da coloro che chiedono il rimborso spese per la prima volta
cognome
nome
data d i nascita
cognome
luogo di nascita
prov.
codice C.I.A.
Indirizzo
designato quale
CAP
nome
Comune
ARBITRO per la gara n.
del campionato
telefono cellulare
tra le squadre
e
casa – ospitante
Codice Fiscale
disputata il
ospitata
alle ore
a
località dell’impianto
ATTENZIONE
LA PRESENTE NOTA SPESE NON POTRA’ ESSERE LIQUIDATA SENZA LA COMPILAZIONE INTEGRALE DELLA
DICHIARAZIONE SOTTO RIPORTATA
Il sottoscritto dichiara di NON aver percepito compensi della stessa natura erogati da altri soggetti. Nel caso in cui il
sottoscritto percepisse analoghi compensi da altri soggetti, si impegna a darne IMMEDIATA comunicazione compilando il modulo
sotto riportato.
partito da
Comune di residenza
SPESE DI VIAGGIO
Auto propria targa
Da solo
data
firma leggibile
km.
per € 0,
/km
€
______
Con il collega
cognome e nome
Pedaggi autostradali (allegare ricevute, in mancanza non è possibile liquidarle)..………………………………………………..€
Alla Federazione Italiana Pallacanestro
Contributo spese postali comprensivo del costo sms (€1,00 in caso di spedizione entro 24 ore dalla gara)€
Oggetto: autocertificazione ex art.2 comma II D.M. 26-11-1999 n. 473, in attuazione dell’art.25 della Legge 13- 5- 1999 n. 133 ed
ex art. 37 legge 342/2000
Biglietto Nave (allegare)..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….€
Biglietto ferroviario (allegare)…………………………………………………………………………………………………………………………………………€
l
sottoscritt_ dichiara di aver percepito ad oggi nel corrente anno:
- da altre società sportive dilettantistiche (art.2 comma IV DM 26- 11-99 n. 473)
- dalla Federazione Italiana Pallacanestro
Nazionale – Regionale – Provinciale di
LIVORNO
€
Biglietto autolinee (allegare)…………………………………………………………………………………………………………………………………………….€
€
< 7000,00
Totale…………………………… €
< 7000,00
Altro (specificare) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..€ _____________________
(incentivo per Isola d’Elba € 20,00 – arbitraggio singolo per gare Eccellenza-U21- Promozione € 15,00)
INDENNITA’ DI TRASFERTA (solo gettone)……………………………………………………………………………………………………………..€
In fede
data
INDENNITA’ DI TRASFERTA OMICOMPRENSIVA (vedi Note)..………………………………….…………………………………….€
firma leggibile
TOTALE RICHIESTO…….………………………..€_______________
SI CHIEDE CHE LA LIQUIDAZIONE AVVENGA TRAMITE BONIFICO BANCARIO CON IL SEGUENTE CODICE
IBAN: __________________________________________________
IT+codice numerico+CIN+ABI+CAB+N° CONTO (dodici caratteri)
UTILIZZARE QUESTO SPAZIO PER COMUNICARE L’EVENTUALE PASSAGGIO
A BONIFICO IN AGGIUNTA ALLA SEGNALAZIONE SU FIPonline
TOTALE LIQUIDATO.............................€________________
Data_______________Firma__________________ Il liquidatore FIP ________________
Note: i km da indicare sono quelli approvati dal Comitato Regionale FIP. Eventuali modifiche di percorso devono essere motivate.
L’indennità omnicomprensiva si applica per tutti i Campionati con percorso minimo di 100 km a/r ed è di € 36,00
per Campionati Eccellenza e di € 27,00 per tutti gli altri escluso U14 m/f e U13 m/f.

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