Modulo iscrizione nidi fuori termine 2014

Allegato 2
Domanda fuori termine per l'ammissione ai nidi d'infanzia
comunali
presentata da:
*nome e cognome______________________________________________________________________________
*codice fiscale__________________________________ *residente a _____________________________
*via ______________________________________
*Recapito telefonico _______________________
*indirizzo e-mail _________________________ indirizzo PEC ___________________________________
in qualità di
padre
madre
affidatario
tutore
consapevole/i, ai sensi della Legge 445 del 28.12.2000, della responsabilità penale in caso di dichiarazioni
false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti
chiede l'ammissione al nido d'infanzia per
il/la minore_____________________________ nato/a il ________________ a _____________________
residente a ___________________________via
____________________________________________
C.F. _________________________________________________________________________________
Dichiara quanto segue:
SITUAZIONE LAVORATIVA DEI GENITORI
Nome e cognome della madre:
a) lavoratrice dipendente1
b) lavoratrice dipendente pubblica amministrazione 2
c) lavoratrice autonoma2
d) studentessa2
e) altro2(specificare) ________________________________________
1)
In caso di risposta a allegare obbligatoriamente una dichiarazione del datore di lavoro attestante l’orario effettuato
2)
In caso di risposte b, c, d, e, indicare obbligatoriamente:
denominazione della ditta/ente/facoltà______________________________________________________
tipo attività lavorativa:
indirizzo_______________________________________________________________________________
telefono (ufficio personale, datore lavoro o facoltà) ______________________________________________
Nome e cognome del padre:
a) lavoratore dipendente1
b) lavoratore dipendente pubblica amministrazione 2
c) lavoratore autonomo2
d) studente2
e) altro2(specificare) ________________________________________
1)
In caso di risposta a allegare obbligatoriamente una dichiarazione del datore di lavoro attestante l’orario effettuato
2)
In caso di risposte b, c, d, e, indicare obbligatoriamente:
denominazione della ditta/ente/facoltà______________________________________________________
tipo attività lavorativa:
indirizzo_______________________________________________________________________________
telefono (ufficio personale, datore lavoro o facoltà) ______________________________________________
Fascia oraria di frequenza richiesta (dato obbligatorio)
( )
( )
( )
Tempo corto 7.30 – 14.30
Tempo lungo 7,30 – 16,30
Tempo lungo con prolungamento 7.30 – 17.30
Si possono indicare le preferenze attribuendo la numerazione da 1 a 3, tenendo presente le
specifiche di età e orario indicate ( in mancanza dell’indicazione di preferenza, il servizio verrà
assegnato d’ufficio)
( )
Il Gatto con gli stivali ( riservato a bambini a partire dai 20 mesi e 1 giorno alla data del 31 Agosto 2014)
orari di frequenza previsti: 7.30 – 14.30 / 7,30 – 16,30.
( )
Il Trenino ( per bambini a partire dai 3 mesi alla data del 31 Agosto 2014)
orari di frequenza previsti: 7.30 – 14.30 / 7,30 – 16,30 / 7,30 – 17,30.
( )
L’albero nido ( per bambini a partire dai 3 mesi alla data del 31 Agosto 2014)
orario di frequenza previsto per i posti in convenzione: 7,30 – 16,30; chi fosse interessato a un prolungamento
orario potrà richiederlo direttamente al gestore del servizio.
Il/ sottoscritto_______________________________________________________________ inoltre dichiara:
• di aver preso visione del vigente Piano Educativo Comunale (PEC)
• di aver ricevuto l’informativa di cui al D. Lgs n. 196/2003 ed esprime il proprio consenso al trattamento
dei dati personali per le finalità relative al procedimento amministrativo inerente la presente domanda.
• di aver preso atto che l’indirizzo di posta elettronica indicato verrà utilizzato in via esclusiva per
qualsiasi comunicazione inerente la domanda inoltrata.
• di allegare, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000,copia fotostatica non autenticata di un proprio
documento di identità. (solo in caso di invio per fax)
_______________________________________________________________________________________
Firma del genitore o di chi ne fa le veci
data
N.B.I requisiti dichiarati devono essere posseduti alla data di scadenza del termine di presentazione delle domande.
Si ricorda che ai sensi del D.P.R. 445/2000 le Amministrazioni Pubbliche sono tenute a procedere a controlli, anche a
campione, sulla veridicità delle informazioni ricevute.

Download Report