IP 42 rev C MONITORAGGIO PRESSORIO DELLE 24 ORE "HOLTER" Gent.mo/a Signore/a, gli specialisti del Poliambulatorio LARC Le chiedono la cortesia di compilare con attenzione le informazioni richieste (almeno quelle note), nella circostanza del monitoraggio pressorio delle 24 ore cui si sta sottoponendo, al fine di rendere più precisa l'analisi del suo esame, e per garantire, nella refertazione, la qualità richiesta dal Suo Medico Curante. La refertazione farà riferimento alle Linee Guida dell'ESH/ESC 2013: Guidelines for the management of arterial hypertension. Diagnosi d'invio ................................................................................................................... Sesso: [ ] M [ ] F Età: ........ Peso: ........... Altezza: ........ Fumo: [ ] SI [ ] NO Trattamento in atto per ipercolesterolemia e/o iperuricemia e/o ipertrigliceridemia? [ ] SI [ ] NO Diabete [ ] SI [ ] NO Trattamento antidiabetico (dieta e/o ipoglicemizzanti orali e/o insulina) [ ] SI [ ] NO Familiarità per ipertensione [ ] SI [ ] NO Ipertensione già nota [ ] SI [ ] NO Trattamento per l'Ipertensione in atto? (completare tabella pag. 4) [ ] SI [ ] NO Attività ginnica durante la giornata? [ ] SI [ ] NO Eventuali annotazioni utili al giudizio clinico (ad es. altre patologie, ecc….) ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... DIARIO PAZIENTE REGISTRAZIONE dalle ore …….............. del ..................................... alle ore ....................... del ................................. RACCOMANDAZIONI E CONSIGLI PER LE SESSIONI DI REGISTRAZIONE CONTINUA (24 ORE) DELLA PRESSIONE ARTERIOSA - Lo strumento esegue automaticamente misurazioni della pressione ad intervalli programmati. - I risultati delle misurazioni sono memorizzati automaticamente e non e' necessario prendere nota. - Durante l'operazione di misura(gonfiaggio,misura e sgonfiaggio) tenere fermo il braccio, senza irrigidirlo, evitando qualsiasi movimento che può creare problemi ed errori. - Non disattivare mai lo strumento durante il periodo di registrazione continua (nemmeno la notte) altrimenti vi e' il rischio di perdita dei dati in memoria. - Non aprire mai lo strumento. - Per poter avere utili dati pressori relativi alla Vostra normale attività quotidiana (delle 24 ore) cercate di comportarvi nel modo più normale durante l'esame, senza cambiare il Vostro solito ritmo di vita quotidiano. - Ad ogni misurazione durante l'esame, e non dopo, compilate nel modo più dettagliato possibile la tabella qui acclusa. - Accludere terapia in corso (in particolarmodo se ipotensiva). - Segnalare eventuale attività fisica di particolare importanza. ORA | ATTIVITA' | SINTOMI _______________________________________________________________________________ | risveglio | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ ORA | ATTIVITA' | SINTOMI _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ | | _______________________________________________________________________________ Annotare nella tabella sottostante i farmaci assunti durante il periodo di registrazione: ____________________________________________________________________________________ Nome Farmaco | Ora assunzione | Dose: quantità, compresse o fiale | Altro ____________________________________________________________________________________ | | | 1. __________________________________________________________________________________ | | | 2. __________________________________________________________________________________ | | | 3. __________________________________________________________________________________ | | | 4. __________________________________________________________________________________ | | | 5. __________________________________________________________________________________ | | | 6. __________________________________________________________________________________ | | | 7. __________________________________________________________________________________ | | | 8. __________________________________________________________________________________ | | | 9. __________________________________________________________________________________ | | | 10. __________________________________________________________________________________ | | | 11. __________________________________________________________________________________ | | | 12. __________________________________________________________________________________ | | | 13. __________________________________________________________________________________ | | | 14. __________________________________________________________________________________ | | | 15. __________________________________________________________________________________ | | | 16. __________________________________________________________________________________ | | | 17. __________________________________________________________________________________ | | | 18. __________________________________________________________________________________ Io sottoscritto/a_____________________________________________________________________ residente in _________________________ Via____________________________________________ telefono: ___________________________ _________________________________ ritiro doc. identità l'apparecchio (vd. fotocopia allegata): Holter Pressorio in data ____/____/________ e mi impegno ad usarlo secondo le istruzioni ricevute che dichiaro esplicitamente di avere letto. Data ___/___/_____ In fede, Firma del Cliente (o del genitore o tutore se minorenne) ______________________________________________
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