Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale LA GESTIONE DEL MALATO IPERTESO Valutazione diagnostica Dott. Arrigo Menozzi MMG VALUTAZIONE DIAGNOSTICA Le procedure diagnostiche sono finalizzate a: 1.Definire i valori pressori 2.Identificare le cause secondarie di ipertensione 3.Valutare il rischio cardiovascolare globale attraverso la ricerca di fattori di rischio aggiuntivi, danno d’organo e presenza di patologie o condizioni cliniche associate Linee Guida ESH/ESC 2007 PROCEDURE DIAGNOSTICHE Anamnesi Ripetute misurazioni pressorie Esame obiettivo Valutazioni strumentali e di laboratorio Determinazione del profilo di rischio CV Linee Guida ESH/ESC 2007 ANAMNESI FAMILIARE E CLINICA Durata dell’ipertensione e i precedenti valori pressori I sintomi soggettivi di una causa secondaria di ipertensione Informazione sull’assunzione di farmaci o sostanze che possono aumentare i valori pressori Abitudini di vita Storia clinica Fattori personali, familiari e ambientali che potrebbero influenzare i valori di pressione arteriosa Linee Guida ESH/ESC 2007 Linee guida per la raccolta dell’anamnesi familiare e clinica 1. Durata dell’ipertensione e valori pressori rilevati in precedenza 2. Elementi suggestivi della presenza di un’ipertensione secondaria: a) Storia familiare di nefropatia (rene policistico) b) Malattia renale, infezioni delle vie urinarie, ematuria, abuso di analgesici (malattia del parenchima renale) c) Assunzione di contraccettivi orali, liquerizia, carbonexone, spray nasali, cocaina, anfetamine, steroidi, FANS, eritropoietina, ciclosporina d) Episodi di sudorazione, cefalea, stato d’ansia palpitazioni (feocromocitoma) e) Episodi di astenia muscolare e tetania (iperaldosteronismo) Linee Guida ESH/ESC 2007 Linee guida per la raccolta dell’anamnesi familiare e clinica 3. Fattori di rischio: a) Storia familiare e personale di ipertensione arteriosa e di malattie cardiovascolari b) Storia familiare e personale di dislipidemia c) Storia familiare e personale di diabete mellito d) Abitudine al fumo e) Abitudini dietetiche f) Obesità, sedentarietà g) Russamento, sindrome delle apnee ostruttive (raccogliere informazioni anche dal partner) h) Personalità Linee Guida ESH/ESC 2007 Linee guida per la raccolta dell’anamnesi familiare e clinica 4. Sintomi di danni d’organo: a) Encefalo ed occhi: cefalea , vertigini, visione alterata, TIA, deficit motori o sensoriali b) Cuore: palpitazioni, dolore toracico, dispnea, edemi declivi c) Rene: sete, poliuria, nicturia, ematuria d) Arterie periferiche: estremità fredde, claudicatio intermittens 5. Terapia antipertensiva precedente: a) Farmaco/i usati, efficacia ed effetti indesiderati 6. Caratteristiche personali, familiari ed ambientali Linee Guida ESH/ESC 2007 Esame fisico per la valutazione della presenza di ipertensione secondaria, di danno d’organo e di obesità viscerale 1. Segni suggestivi di ipertensione secondaria e di danno d’organo a) Sindrome di Cushing b) Segni cutanei di neurofibromatosi (feocromocitoma) c) Reni aumentati di volume e palpabili (rene policistico) d) Auscultazione di soffi addominali (ipertensione nefrovascolare) e) Auscultazione di soffi precordiali o toracici (coartazione aortica o malattie dell’aorta) f) Polsi femorali d’ampiezza ridotta o di ritardata comparsa, ridotta pressione femorale (coartazione aortica, malattia dell’aorta) Linee Guida ESH/ESC 2007 Esame fisico per la valutazione della presenza di ipertensione secondaria, di danno d’organo e di obesità viscerale 2. Segni di danno d’organo a) Encefalo: soffi carotidei, alterazioni periferiche della sensibilità e della motilità b) Retina: alterazioni del fondo oculare c) Cuore: localizzazione e caratteristiche dell’itto cardiaco, aritmie, ritmo di galoppo, rantoli polmonari, riscontro di edemi periferici d) Arterie periferiche: assenza, riduzione o asimmetria dei polsi, estremità fredde, presenza di lesioni ischemiche cutanee 3. Presenza di obesità viscerale a) Peso corporeo b) Aumento della circonferenza addominale (in ortostatismo): M>102cm; F>88cm c) Sovrappeso ≥ 25 kg/m2 ; obesità ≥ 30 kg/m2 Linee Guida ESH/ESC 2007 Esami di laboratorio Test di routine a) Glicemia a digiuno b) Colesterolemia totale c) Colesterolo LDL d) Colesterolo HDL e) Trigliceridemia a digiuno f) Potassiemia g) Uricemia h) Creatinemia plasmatica i) Creatinina clearance (formula di Cockroft-Gault) o calcolo del filtrato glomerulare (formula MDRD) j) Emoglobina ed ematocrito k) Analisi delle urine (completato da uno stick test per la microalbuminuria e da un’analisi del sedimento urinario) l) ECG Linee Guida ESH/ESC 2007 Esami di laboratorio Test raccomandati a) Ecocardiogramma b) Valutazione ultrasonografica carotidea c) Misurazione quantitativa dell’albuminuria in presenza di stick positivo d) Indice pressorio arti inferiori/superiori e) Esame del fundus oculare f) Curva da carico di glucosio (se la glicemia a digiuno è >102mg/dl) g) Misurazione della pressione arteriosa a domicilio e monitoraggio delle 24 ore h) Misurazione della velocità dell’onda di polso (se disponibile) Valutazioni più approfondite (compito dello specialista) a) In caso di ipertensione complicata sono necessari ulteriori esami per la ricerca di danno cerebrale, cardiaco, renale e vascolare b) Nel sospetto di ipertensione secondaria è consigliato il dosaggio di renina, aldosterone, ormoni corticosteroidei, catecolamine plasmatiche e/o urinarie; arteriografia; ecografia renale e surrenalica, TAC, risonanza magnetica cerebrale Linee Guida ESH/ESC 2007 Formula di Cokroft-Gault CrCl (ml/min) = (140 - età) x Peso Corporeo (Kg) 72 x creatininemia (mg/dl) x 0.85 nelle donne Formula MDRD MDRD (mL/min per 1.73 m2) = 170 x (creatinina)-0.999 x (età)-0.176 x(urea sierica)0.170 x (albumina sierica)-0.318 Nella donna il valore risultante va moltiplicato per 0.76 Nell’uomo di colore il valore risultante va moltiplicato per 1.180 Nella donna di colore il valore risultante va moltiplicato per entrambi i coefficienti (x 0.76 x 1.180) Formula MDRD semplificata MDRDa (mL/min per 1.73 m2) = 186.3 x (creatinina)-1.154 x (età) -0.203 Nella donna il valore risultante va moltiplicato per 0.742 Nell’uomo di colore il valore risultante va moltiplicato per 1.212 Nella donna di colore il valore risultante va moltiplicato per entrambi i coefficienti (x 0. 742 x 1.212 Gli elementi di novità nelle Linee Guida 2007 Riconosciuta importanza del danno d’organo clinico e sub-clinico Rilevanza clinico-prognostica del danno renale Microlbuminuria come test diagnostico di routine Rilevanza prognostica dell’IVS (specie concentrica) Valutazione del danno d’organo in più distretti Valutazione dell’indice di rigidità arteriosa e indice pressorio arti inf. /arti superiori Valutazione del danno d’organo prima e durante trattamento Rilevanza clinico-prognostica della sindrome metabolica Possibile rilevanza prognostica della frequenza cardiaca Linee Guida ESH/ESC 2007 Definizione e classificazione dello stato di normotensione e ipertensione arteriosa Classe Sistolica (mm Hg) Diastolica (mm Hg) Ottimale < 120 e < 80 Normale 120-129 e/o 80-84 Normale alta 130-139 e/o 85-89 Ipertensione di grado 1 (lieve) 140-159 e/o 90-99 Ipertensione di grado 2 (moderata) 160-179 e/o 100-109 Ipertensione di grado 3 (grave) ≥180 e/o ≥ 110 Ipertensione sistolica isolata ≥140 e <90 L’ipertensione sistolica isolata è suddivisa anch’essa in gradi 1,2,3 a seconda dell’entità dell’incremento pressorio sistolico nei range indicati, mentre i valori pressori diastolici rimangono per definizione inferiori a 90 mmHg. I gradi 1,2,3 corrispondono alla classificazione di ipertensione lieve, moderata e grave. Questa terminologia è stata omessa per evitare confusione con la quantificazione del rischio cardiovascolare totale Linee Guida ESH/ESC 2007 Valori soglia di pressione arteriosa clinici, domiciliari e delle 24 ore per la definizione di Ipertensione Arteriosa Metodica di rilevazione PAS (mm Hg) PAD (mm Hg) Clinica 140 90 Monitoraggio ambulatoriale 24 ore 125-130 80 Domiciliare 130-135 85 Periodo diurno 130-135 85 Periodo notturno 120 70 Linee Guida ESH/ESC 2007 Obiettivi terapeutici nel paziente iperteso Generalità dei pazienti ipertesi: Pazienti diabetici: Pazienti nefropatici: Pazienti nefropatici con proteinuria > 1 gr. /die PA PA PA PA < 140/90 < 130/80 < 130/80 < 125/75 INDICATORI DI DANNO D’ORGANO Valore predittivo per eventi CV Fattibilità Costo Elettrocardiografia ++ ++++ + Ecocardiografia +++ +++ ++ Spessore carotideo medio-intimale +++ +++ ++ Distensibilità arteriosa +++ + ++ Indice pressorio arti inferiori / arti superiori ++ ++ + + + ++++ Marker Contenuto di calcio della coronarie Linee Guida ESH/ESC 2007 INDICATORI DI DANNO D’ORGANO SUB-CLINICO Valore predittivo per eventi CV Fattibilità Costo Struttura del tessuto cardiaco / vascolare ? + ++ Markers circolanti di collagene ? + ++ ++ + +++ Lacune cerebrali / Lesioni della sostanza bianca ? ++ ++++ Stima della filtrazione glomerulare o della creatinina clearance +++ ++++ + Microalbuminuria +++ ++++ + Marker Disfunzione endoteliale Linee Guida ESH/ESC 2007 INDICATORI DI DANNO D’ORGANO Cuore • ECG (test di routine) per: IVS, ischemia, aritmie, “strain” • Ecocardiogramma (test raccomandato) per: IVS, geometria VS (specie ipertrofia concentrica), funzione diastolica Rene • FG o clearance creatinina (routine) → formula MDRD → formula Cockcroft-Gault • Proteinuria (microalbuminuria/creatininuria) Linee Guida ESH/ESC 2007 INDICATORI DI DANNO D’ORGANO Vasi arteriosi • Ecografia carotidi • Distensibilità delle grandi arterie • Indice pressorio arti inf/arti sup Fundus oculi/encefalo • Fundus oculi in ipertesi gravi (emorragie, essudati, edema papilla) • Tac, Risonanza Magnetica Nucleare, Test cognitivi Linee Guida ESH/ESC 2007 Fattori che influiscono sulla prognosi Fattori di rischio cardiovascolare Danno d’organo Patologie concomitanti Linee Guida ESH/ESC 2007 FATTORI CHE INFLUENZANO LA PROGNOSI Fattori di rischio • Pressione sistolica e diastolica e pulsatoria (anziani) • Età (M > 55anni; F > 65 anni) • Abitudine al fumo • Dislipidemia CT > 190 mg/dl oppure: C-LDL > 115 mg/dl oppure: C-HDL: M < 40 mg/dl, F < 46 mg/dl oppure: TG > 150 mg/dl • Glicemia a digiuno: 102-125 mg/dl • Glicemia da carico alterata • Obesità addominale [circonferenza addominale > 102 cm (M), > 88 cm (F)] • Familiarità per malattie cardiovascolari precoci Linee Guida ESH/ESC 2007 FATTORI CHE INFLUENZANO LA PROGNOSI Danno d’organo subclinico Evidenza elettrocardiografica di IVS (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms) oppure: Evidenza ecocardiografica di IVS (IMVS M ≥ 125 g/m2, F ≥ 110 g/m2) * Ispessimento della parete carotidea (IM > 0.9 mm) o placche ateromasiche Indice pressorio arti inferiori/arti superiori < 0.9 Lieve incremento della creatinina plasmatica: M: 1.3-1.5 mg/dl; F:1.2-1.4 mg/dl Riduzione del filtrato glomerulare ┼ (< 60 ml/min/1.73m2) o della creatinina-clearance (< 60 ml/min) Microalbuminuria 30-300 mg/24 ore o rapporto albumina-creatinina: ≥ 22 (M) o ≥ 31 (F) mg/g Linee Guida ESH/ESC 2007 FATTORI CHE INFLUENZANO LA PROGNOSI Diabete mellito Malattie CV o renali conclamate Glicemia a digiuno ≥ 126 mg./dl. Malattie cerebrovascolari: ictus ischemico, ictus emorragico, TIA (ripetute valutazioni) Oppure: Glicemia post-prandiale > 198 mg./dl. Malattie cardiache: IMA, rivascolarizzazione coronarica, angina e scompenso cardiaco Malattie renali: nefropatia diabetica, insufficienza renale (creatinina M > 1,5 mg./dl, F >1,4 mg./dl. e proteinuria (>300 mg. /24 ore) Vasculopatia periferica Retinopatia avanzata: emorragie o essudati, papilledema Linee Guida ESH/ESC 2007 Stratificazione del rischio CV Pressione arteriosa (mmHg) Altri Fattori di rischio, danno d’organo o presenza di patologia concomitante Grado 3 Grado 2 PAS ≥ 180 PAS 160-179 o PAD 100-109 o PAD ≥ 110 Normale PAS 120-129 o PAD 80-84 Normale alta PAS 130-139 o PAD 85-89 Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 Rischio nella media Rischio nella media Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto moderato Rischio Rischio aggiunto aggiunto elevato elevato 1-2 fattori di rischio Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto moderato Rischio Rischio aggiunto aggiunto molto molto elevato elevato 3 o più fattori di rischio, SM, Danno d’organo o Diabete Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio Rischio aggiunto aggiunto molto molto elevato elevato Rischio Rischio aggiunto aggiunto molto molto elevato elevato Rischio Rischio aggiunto aggiunto molto molto elevato elevato Rischio Rischio aggiunto aggiunto molto molto elevato elevato Rischio Rischio aggiunto aggiunto molto molto elevato elevato Rischio Rischio aggiunto aggiunto molto molto elevato elevato Nessun fattore di Rischio aggiunto Malattia CV o renale Linee Guida ESH/ESC 2007 Pazienti a Rischio CV Elevato o Molto Elevato • PA sistolica > 180 mmHg e/o diastolica > 110 mmHg • PA sistolica > 160 mmHg con valori diastolici bassi (< 70 mmHg) • Diabete mellito o Sindrome metabolica • 3 o più fattori di rischio cardiovascolare • Uno o più marker di danno d’organo subclinico: – Evidenza ECG o ecocardiografica di IVS (di tipo concentrico) – Evidenza ultrasografica di ispessimento parietale carotideo o di placca ateromasica – Ridotta distensibilità arteriosa – Moderato incremento della creatinina serica – Riduzione del filtrato glomerulare stimato o della creatinina clearance – Microalbuminuria o proteinuria • Malattie cardiovascolari o renali conclamate Linee Guida ESH/ESC 2007
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