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ASSOCIAZIONE NAZIONALE DONATORI SANGUE BNL
GRUPPO BNP PARIBAS
·*·
VIA GR01TAGLIE, 5 • 02032 • FARA IN SABINA (RI)
·*·
WWW.DONATORISANGUEBNL.NET
[email protected][email protected]
C.F. : 96255570580
DOMANDA DI ADESIONE
lCOGNOME:
M
SESSO:
l
l
DATA DI NASCITA:
LUOGO:
l
IPROV.:
l
Il
NAZIONALITA ' :
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TIPO DI DOCUMENTO:
CARTA D'IDENTITÀ:
D
PATENTE:
l
CODICE
FISCALE:
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D
PASSAPORTO:
l
lNUMERO DOCUMENTO:
D
lSCADENZA:
RILASCIATO DA:
l
lINDIRIZZO DI RESIDENZA:
IPROV.:
ICI1TA' :
DOMICILIO (SE DIVERSO DALLA RESIDENZA) :
ICI1TA':
l
lTELEFONO FISSO:
ITEL. LAVORO:
CELLULARE :
lPROFESSIONE:
lE-MAIL:
l
lGRUPPO SANGUIGNO :
DATA:
CENTRO TRASFUSIONALE PREFERITO:
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FIRMA~:-----------------------------------
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