ASSOCIAZIONE NAZIONALE DONATORI SANGUE BNL GRUPPO BNP PARIBAS ·*· VIA GR01TAGLIE, 5 • 02032 • FARA IN SABINA (RI) ·*· WWW.DONATORISANGUEBNL.NET [email protected] • [email protected] C.F. : 96255570580 DOMANDA DI ADESIONE lCOGNOME: M SESSO: l l DATA DI NASCITA: LUOGO: l IPROV.: l Il NAZIONALITA ' : lL-----------------------------------------~ TIPO DI DOCUMENTO: CARTA D'IDENTITÀ: D PATENTE: l CODICE FISCALE: ~--------~'==~'~'==~'~'==~'~'==~'~'==~'~'==~'~'==~'~'==~'~' D PASSAPORTO: l lNUMERO DOCUMENTO: D lSCADENZA: RILASCIATO DA: l lINDIRIZZO DI RESIDENZA: IPROV.: ICI1TA' : DOMICILIO (SE DIVERSO DALLA RESIDENZA) : ICI1TA': l lTELEFONO FISSO: ITEL. LAVORO: CELLULARE : lPROFESSIONE: lE-MAIL: l lGRUPPO SANGUIGNO : DATA: CENTRO TRASFUSIONALE PREFERITO: / / FIRMA~:----------------------------------- l
© Copyright 2024 ExpyDoc