Modulo di preiscrizione - UNI-LIF

Spettabile
ASFor – EuroLearning
Via Ferrarecce, 138
81100 CASERTA (Ce)
Oggetto: Domanda di Preiscrizione.
Corsi di Laurea Progetto UNI-LIF - Dipartimento di Scienze Politiche “Jean Monnet”
Il/la sottoscritto/a _________________________________ nato/a a _____________________
Prov. ______ il _________codice fiscale___________________________________________
cittadinanza______________________ residente a __________________________________
Prov. _______ via __________________________________________ n. _____ Cap _______
Telefono _________________ email ____________________________________________,fa
DOMANDA di PREISCRIZIONE
per l’Anno Accademico _______/ _______ presso il Dipartimento di Scienze Politiche “Jean
Monnet” della Seconda Università degli Studi di Napoli per il:
Corso di Laurea Triennale in Scienze Politiche e delle Relazioni Internazionali
(scegliere l’indirizzo):
Indirizzo - Politiche per il Territorio, l’Ambiente e l’Energia (Classe
L-36);
Indirizzo - Internazionale (Classe L-36).
Corso di Laurea Magistrale (scegliere il Corso):
in Scienze della Politica (Classe LM-62);
in Relazione e Organizzazioni Internazionali (Classe LM-52.
A tal fine ALLEGA la seguente documentazione:
Documentazione Sostitutiva di Certificazione (Modello A).
Documentazione Sostitutiva di Atto Notorio (Modello B).
Autocertificazione Attestazione di Servizio o di Attività Lavorativa (Modello C).
Copia Documento d’Identità in corso di validità.
Copia Codice Fiscale.
Ricevuta Bonifico della quota di preiscrizione € 100,00* (cento/00).
Caserta, __________________
_________________________
(firma leggibile)
Nota*:
il Dipartimento ha determinato per ASFor - EuroLearning un numero massimo di
iscritti che potranno aderire al Progetto UNI-LIF; la priorità per l’ammissione ai Corsi di
Laurea è stabilita dalla data di preiscrizione. In caso di mancato prosieguo delle
procedure di iscrizione effettiva al Corso di Laurea prescelto, per motivi non imputabili
ad [ASFor], la quota versata “non sarà rimborsabile”; nel caso, invece, la procedura di
iscrizione vada a buon fine, la quota di preiscrizione versata ne diviene acconto da
scalare alla quota complessiva di adesione ad ASFor [Agenzia Servizi Formazione]
universitaria per il tramite del Progetto UNI-LIF, prevista per l’Anno Accademico
2014/2015. Nel caso, infine, l'iscrizione al Progetto UNU-LIF non si perfezioni per
motivi non imputabili al proponente, la quota anticipata sarà rimborsata entro 30 gg
dalla data effettiva di esclusione dal Progetto UNI-LIF.
Caserta, __________________
_________________________
(firma leggibile)
Informativa
Ai sensi di quanto previsto dal D.lgs 30.6.2003 n. 196, si informa l'interessato che il
conferimento dei dati e il relativo trattamento sono obbligatori in relazione alle finalità degli
adempimenti di natura contrattuale e legale. Il conferimento degli stessi è inoltre da ritenersi
obbligatorio per l’espletamento di tutte le attività della istituzionali dell’ASFor-EuroLearning
necessarie e funzionali all’esecuzione degli obblighi contrattuali. In relazione ai dati conferiti
l’interessato gode dei diritti previsti dal decreto sopra citato. Titolare dei dati è ASForEurolearning, con Sede Legale in via Cesare Battisti, 69 – 81100 Caserta.
Caserta, __________________
_________________________
(firma leggibile)
Nota importante:
La presente domanda, compilata in tutti i suoi campi e debitamente firmata, deve essere
consegnata a mano - personalmente dall’interessato/a - presso gli Uffici di ASFor EuroLearning, via Ferrarecce, 138 Caserta - Telefoni +39.0823.1844108 - +39. 347.4364614.
Modello A
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(articolo 46 DPR 445 del 28/12/2000)
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________
Nato/a _________________________________ Prov. ( ______ ) il _____ / _____ / _____
Residente in via/piazza _________________________________________ n. _________
Comune ___________________________________ Prov. ( _______ ) CAP __________
Tel. _____________ cell. ______________ e-mail _______________________________
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITÀ
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’ articolo 76 del Dpr 445/2000 in caso di
dichiarazioni non veritiere e falsità in atti quanto segue:

DI AVER CONSEGUITO IL DIPLOMA DI MATURITÀ:
Quinquennale.
Anno scolastico _______/______ del conseguimento del Diploma.
Tipo (es. maturità classica, scientifica, perito etc.) ________________________________
Nome Istituto_____________________________________________________________
Comune _________________________ Provincia ______
Votazione _____/_____

DI ESSERE IN POSSESSO DEL SEGUENTE TITOLO UNIVERSITARIO:
Anno Accademico di prima immatricolazione al sistema universitario ________/________
Laurea conseguita secondo gli ordinamenti previgenti al D.M. 3 novembre 1999 n. 509 (vecchio ordinamento);
Diploma universitari di durata biennale;
Laurea ai sensi del D.M. 509/99 o D.M. 270/2004 (triennale);
Diploma universitario di durata triennale;
Laurea Specialistica ai sensi del D.M. 509/99;
Scuola diretta fini speciali di durata biennale;
Laurea Magistrale ai sensi del D.M. 270/2004;
Scuola diretta fini speciali di durata triennale.
in _______________________________________________________classe n. ______________
in data _____________ conseguito presso l’Università __________________________________
con voti _____ /______
Caserta; __________________
Firma leggibile ________________________________
Modello B
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
(D.P.R 445/2000)
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
Nato/a______________________________________ Prov. ( ______ ) il ______ / _____ / ______
Residente in via/piazza ________________________________________________ n. _________
Comune __________________________________________ Prov. ( _______ ) CAP __________
Tel. _____________ cell. ______________ e-mail ______________________________________
consapevole del fatto che le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai
sensi del codice penale (art. 476 e ss c.p.) e delle leggi speciali in materia
DICHIARA
di non trovarsi nella situazione di incompatibilità derivante da legge e disposizioni
ministeriali, da regolamenti di Ateneo.
altre dichiarazioni:__________________________________________________
Riservato agli studenti con disabilità:
di rientrare nella categoria dei portatori di handicap con una disabilità pari o
superiore al 66% riconosciuta dalle competenti autorità ai sensi dell’art. 3 della legge
104/1992
di rientrare nella categoria dei portatori di handicap con disabilità inferiore al 66%
riconosciuta dalle competenti autorità ai sensi dell’art. 3 della legge 104/1992.
di avere una diagnosi certificata da parte delle competenti autorità di DSA, ai
sensi della legge 170/2010 in materia di disturbi specifici di apprendimento in ambito
scolastico.
A tal fine allega, alla presente domanda, certificato di invalidità o copia di esso in carta libera
regolarmente autenticata.
Il/la sottoscritt___ chiede, inoltre, che la documentazione allegata venga valutata
ai fini di eventuali esoneri dal pagamento delle tasse di iscrizione previsto dall’art. 2 del
bando relativo alla domanda di ammissione presentata.
AVVERTENZE
Il modulo va utilizzato per tutti gli stati, fatti e qualità personali che siano a diretta conoscenza
dell’interessato e richiesti dalle norme (es. dichiarazione di non essere iscritto ad altra università).
I dati personali sono raccolti e trattati nel rispetto di quanto stabilito dal T.U. sulla privacy approvato
con decreto legislativo n. 196 del 30.06.2003.
Caserta,_______________
Firma leggibile ________________________________
Modello C
AUTOCERTIFICAZIONE
Attestazione di Servizio o Attività Lavorativa Autonoma
(art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000.n. 445)
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
Nato/a_____________________________________ Prov. ( ______ ) il ______ / ______ / ______
Residente in via/piazza _________________________________________________ n. ________
Comune ______________________________ Prov. (______) CAP _______Tel. _____________
cell. ________________ e-mail _____________________________________________________
a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, sulla responsabilità
penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui
all’art. 46 del citato D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità, ai fini della
partecipazione al Progetto di formazione Universitaria UNI-LIF promosso da ASFor Eurolearning in collaborazione con Dipartimento di Scienze Politiche “Jean Monnet” della
Seconda Università degli Studi di Napoli.
DICHIARA
Prestare Servizio presso una PP.AA. e/o EE.LL________________________________
Prestare Attività Lavorativa con Contratto di Lavoro
di tipo subordinato presso____________________________________________________
Prestare Attività Lavorativa di tipo Autonoma, Partita Iva ________________________
Prestare Servizio come
Amministratore d’Impresa presso______________________________________________
Mansioni: ______________________________________________________________________
Dichiaro, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. N. 196/2003, che i
dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito
del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Caserta, _____________
Firma leggibile ________________________________

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