MODULO DI ADESIONE Piano sanitario Dipendenti a cui si applica il CCNL personale Civile non statunitense delle Forze Armate U.S.A. in Italia Inviare il modulo firmato e compilato entro e non oltre il 31/08/2014 a: UniSalute SpA - Via Larga 8, 40128 BOLOGNA – Area Commerciale. AFFINCHÉ’ UNISALUTE POSSA TRATTARE I SUOI DATI E’ NECESSARIO SOTTOSCRIVERE IL SEGUENTE MODULO DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili per finalità assicurative (Artt. 23 e 26 D. Lgs. 196/03 – Codice in materia di protezione dei dati personali) Preso atto di quanto indicato nell’Informativa, Lei può esprimere il consenso, valevole per il trattamento dei Suoi dati personali, eventualmente anche sensibili, per finalità assicurative e liquidative, apponendo la firma nello spazio sottostante. Le ricordiamo che in mancanza di questo consenso UniSalute S.p.A. non potrà dare esecuzione al contratto assicurativo, che comporta necessariamente il trattamento dei dati personali, comuni e sensibili (per la liquidazione di eventuali sinistri o rimborsi). Nome e cognome (in stampatello) del dipendente Luogo e data Codice Fiscale Firma dell'interessato DATI ANAGRAFICI DEL DIPENDENTE: Io Sottoscritto/a _____________________________________________________ C.F. _______________________________ Nato a _______________________________________________________ Prov. ______________ il _____________________ Residente in via ______________________________________ CAP ________ Località _______________________ Prov. ___ Domicilio (se diverso dalla residenza) in via _____ __________________ CAP _______ Località _____________________ Prov.___ N° cell./tel._______________________________ Indirizzo e-mail (leggibile) _________________________________________ Codice IBAN ai fini del rimborso ____________________________________________________________________________ c/c intestato a __________________________________________ Banca/Posta ____________________________________ DATORE DI LAVORO: NAVY ARMY AIR FORCE GERMAN AIR FORCE AAFES NEX CHIEDE l’iscrizione alla Cassa Interaziendale di Assistenza “Assicassa” e l’adesione al piano sanitario riservato a tutti i dipendenti delle aziende che applicano il CCNL Personale Civile non Statunitense delle Forze Armate U.S.A. in Italia. Luogo e data ______________________________ Firma (leggibile) __________________________