AUTOCERTIFICAZIONE MEDICA DI BUONA SALUTE per la partecipazione degli ESCURSIONISTI alla manifestazione sportiva di Mountain Bike denominata Marathon Castel del Monte Mtb Domenica 01 marzo 2015 c/o l'Altro Villaggio SS. 170 Dir. Castel del Monte Km 0+600 - Andria (BT) Il/La sottoscritto/a______________________________________________ Nato/a il________________a____________________________________ Residente a____________________________Prov. ______CAP________ Via/Piazza ___________________________________________________ Tel./Cell. ___________________e-mail_____________________________ Dichiara Con la presente autorizzazione, di risultare in stato di buona salute e di non presentare controindicazioni in atto alla pratica di Attività Sportiva NON Agonistica, impegnandosi altresì al rispetto del Regolamento della Manifestazione Sportiva di Mountain Bike denominata: " Marathon Castel del Monte Mtb" in data Domenica 01 marzo 2015, ed esonerando da ogni responsabilità l’ Organizzazione della Manifestazione. Accetta inoltre integralmente, presa visione del Regolamento della manifestazione, le norme in esso indicate. Si impegna altresì ad allegare, pena la NON partecipazione alla manifestazione quanto segue:  Copia del proprio documento personale di riconoscimento;  Copia del certificato medico per la pratica all’ attività sportiva non agonistica rilasciato dal proprio medico di base in corso di validità. Andria (BT), lì 01 marzo 2015 _________________________ (Firma leggibile)