Amicinbici Gravina in Puglia Via Trieste, 75 70024 Gravina in Puglia (BA) tel: 080/3261481 - 3487007609 email: [email protected] MODULO ISCRIZIONE ESCURSIONISTA AUTOCERTIFICAZIONE MEDICA DI BUONA SALUTE per la partecipazione degli ESCURSIONISTI alla manifestazione sportiva di Mountain Bike denominata “2^ Medio Fondo Bosco Difesa Grande” in data Domenica 15 Marzo 2015 Il/La sottoscritto/a_______________________________nato/a il_______________________ a________________________e residente a ___________________________Prov._______ Cap__________in Via/Piazza ___________________________________________________ Tel./Cell. __________________________________e-mail_____________________________ Dichiara Con la presente autorizzazione, di risultare in stato di buona salute e di non presentare controindicazioni in atto alla pratica di Attività Sportiva NON Agonistica, impegnandosi altresì al rispetto del Regolamento della Manifestazione Sportiva di Mountain Bike denominata: “2^ Medio Fondo Bosco Difesa Grande” in data Domenica 15 marzo 2015, ed esonerando da ogni responsabilità il Responsabile della Manifestazione. Accetta inoltre integralmente, presa visione del Regolamento della manifestazione, le norme in esso indicate. Si impegna altresì ad allegare, pena la NON partecipazione alla manifestazione quanto segue: Copia del proprio documento personale di riconoscimento; Copia del certificato medico per la pratica all’ attività sportiva non agonistica rilasciato dal proprio medico di base in corso di validità Gravina in Puglia (BA), lì 15 Marzo 2015 ____________________________ (Firma leggibile escursionista) Da compilarsi da parte di chi esercita la patria potestà dell’iscritto escursionista/non tesserato. Il/La sottoscritto/a_______________________________nato/a il_______________________ a________________________e residente a ___________________________Prov._______ Cap__________in Via/Piazza ___________________________________________________ Tel./Cell. __________________________________e-mail_____________________________ con la presente, autorizza a partecipare, esonerando da ogni responsabilità il Responsabile della Manifestazione. Si allega copia del documento personale di chi esercita la patria potestà. Gravina in Puglia (BA), lì 15 Marzo 2015 ________________________ (Firma leggibile )