DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE SPORTIVA
Il/La sottoscritt__ ____________________________________ nato il ______________________ a____________________________________
prov. ____________________ genitore/tutore dello/a studente ___________________________________________________________________
iscritto alla classe prima a.s. 2015/2016
DICHIARA
che il/la proprio figlio/a ha praticato i/il seguent__ sport durante gli ultimi tre anni:
Anno
Scolastico
DISCIPLINA
PERIODO
CRONOLOGICO
SOCIETA' SPORTIVA
TESSERAMENTO
Specificare Federazione e/o Ente di promozione
(Mesi di pratica sportiva)
2011/2012
2012/2013
2013/2014
L'Istituto si riserva la verifica dei dati dichiarati attraverso il comitato provinciale del CONI.
Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità penali cui va incontro in caso di dichiarazione non conforme al vero.
Pistoia, lì ______________________
_________________________________
(firma)
Si allega fotocopia documento di identità

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