Scuola dell`Infanzia - Istituto Santa Dorotea

Istituto Santa Dorotea
Scuola dell’Infanzia Paritaria “G.F. e M. Durazzo Pallavicini”
Via Pisoni 45 – 16159 Genova Rivarolo
Tel.0107492010-0107402162/67 Fax 0107402168
E-mail: [email protected]
DOMANDA DI ISCRIZIONE
ALLA SCUOLA DELL’INFANZIA “G.F. e M. DURAZZO PALLAVICINI”
ALUNN….
………………………………….............................................................................................
Nat…. a …………………………………………………….……….. (…………..) il ………………………………………….
CODICE FISCALE …………………………………………………………………………………………
Al Dirigente Scolastico
….l…. Sottoscritt….
………………………………………………………………………………………………
(cognome e nome di uno dei genitori o del tutore)
dell’ alunn…. sopraindicat….
…………………………………
(padre – madre- tutore)
FA DOMANDA
Affinchè l…. stess…. venga iscritt…. per il prossimo anno scolastico ………………………… alla scuola dell’Infanzia
di Genova Rivarolo , Via Pisoni 45 con le modalità di frequenza:
GIORNATA INTERA CON REFEZIONE
[ ]
TURNO ANTIMERIDIANO CON REFEZIONE
[ ]
TURNO ANTIMERIDIANO SENZA REFEZIONE
[ ]
PROLUNGAMENTO DEL SERRVIZIO: [ ] entrata ore ……………., [ ] uscita ore …………….
Con osservanza
……………………………., lì …………………………….
FIRMA
……………………………………………………….
DOMICILIO DELL’ALUNNO
Via o Piazza ……………………………………………….. CAP ……………… Città …………………………… Tel. ………………………….
per eventuali comunicazioni urgenti contattare:
Nonni Tel. ………………………………………………………
Mamma (ufficio) Tel. …………………………………. , cell. ……………………………………
Papà (ufficio) Tel. …………………………………. , cell. ……………………………………
Altro ………………………………………………………………………………………………………………………………
Particolari situazioni personali (difficoltà, bisogni, affezioni croniche, stati patologici, ecc..)
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DICHIARAZIONE DATI ANAGRAFICI DEI GENITORI
Componenti
della famiglia
Cognome e Nome
Luogo di Nascita
Data di
Nascita
PADRE
MADRE
TUTORE
LEGALE
PERSONE DELEGATE A RITIRARE IL BAMBINO DA SCUOLA
Cognome e Nome
Relazione di parentela
Allegare copia del documento di identità del delegato
n. documento identità
Codice Fiscale

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