※記入前に＜実施要項＞を必ずお読みください。別記第1号様式(第7条関係) 北広島市立学校施設開放使用申請書平成２７年４月１日北広島市教育委員会様になった場合等に教育所北広島市中央４丁目２－１ふりがな団体名北広島バドミントン愛好会代表者又は責任者氏名北広太郎住所北広島市中央４丁目２－１氏名北広花子住連絡者には、開放が中止申請者委員会から連絡しますので、日中に連絡のつく電話番号を記入してください。電 011-○○○-○○○ 話 090-○○○-○○○ 連絡者電北広島市立学校施設を次のとおり使用したいので申請します。希望学校双葉小学校希望曜日月曜日希望時間 18時 00分～ 20時 00分まで構成人員 ◇一般 20人競技種目バドミントン団体指導員氏名北広（成人二名以上）普通救命講習受講有無減免申請後納申請備話考花子 ◇高校生人 (太線の中だけ記入してください。) ◇中学生人スポーツ安全保険加入有無田中元気 ◇小学生人 ◇有 ◇合計 20人 ◇無団体指導員が消防本部で実施している「普通救命講習」を受 ◇有 ◇無 ◇有 ◇有 ◇無 ◇無 ◇有 ◇無 ◇有講しているか確認します。 ◇無 ◇無 ◇有下記のとおり使用料の減免を北広島市教育委員会に申請します。 (理由)北広島市学校施設開放使用料条例施行規則第3条第2項第( ２ )号の規定による。 ◇無 ◇有下記のとおり使用料の後納を北広島市教育委員会に申請します。 (理由) 下記に該当する場合は使用料が減免となります。該当の番号を（）内に記入してください。使用料減免額減免後使用料 (1) ・身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳の交付使用料円を受けている方で構成される団体既納付額納付額 (2) ・高校生以下で構成される団体円円円・構成員の２分の１以上が６５歳以上の方である団体・社会教育関係団体決定 (教育委員会担当課) 減免申請後納申請決許可する・市内の特定非営利活動法人許可する裁許可しない許可しない ※備考この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。 - 7 - 円